Estudio aleatorizado que compara el tratamiento previo con prasugrel en el momento del diagnóstico de un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST frente a la utilización del mismo únicamente tras la angiografía coronaria y cuando la angioplastia de las lesiones encontradas se considera indicada.
Los antagonistas P2Y12 son eficaces en pacientes con un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). En el caso del clopidogrel, el pretratamiento antes de la realización de la angioplastia se asocia a una reducción de los eventos isquémicos, aunque con un incremento en la tasa de sangrado mayor. Prasugrel y ticagrelor son más potentes que clopidogrel, y tienen un inicio de acción más rápido. En comparación con clopidogrel en el tratamiento del SCASEST, han demostrado ser más efectivos, aunque con un incremento de las complicaciones hemorrágicas. El estudio ACCOAST evaluó el efecto de la administración de prasugrel en el momento del diagnóstico del SCASEST en comparación con la administración después de la angiografía coronaria si se indica la intervención coronaria percutánea. La ventana de pretratamiento se restringió a las primeras 48 horas tras el diagnóstico para reflejar la práctica clínica habitual.
El estudio incluyó a 4.033 pacientes con SCASEST, con elevación de troponina y que fueron programados para someterse a una angiografía coronaria dentro de las 2 a 48 horas después de la aleatorización. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir prasugrel (una dosis de carga de 30 mg) antes de la angiografía (grupo de tratamiento previo) o placebo (grupo control). Una vez realizado el cateterismo y cuando fue indicada la realización de una angioplastia, se administró una dosis adicional de 30 mg de prasugrel en el grupo de tratamiento previo en el momento del intervencionismo y de 60 mg de prasugrel en el grupo control. El objetivo primario de eficacia fue la combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, ictus, revascularización urgente o terapia de rescate con inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa hasta el día 7. Dicho objetivo no difirió significativamente entre los dos grupos (HR con el pretratamiento 1,02; IC 95%: 0,84 a 1,25; p = 0,81). La tasa de eventos de seguridad (cualquier episodio de sangrado mayor de la escala TIMI, relacionados o no con la cirugía coronaria) hasta el día 7 se incrementó en el grupo de tratamiento previo (HR 1,90; IC 95% 1,19 a 3,2;, p = 0,006 ). Las tasas de hemorragia mayor TIMI y de hemorragia potencialmente mortal no relacionada con la cirugía coronaria se incrementaron en un factor de 3 y 6, respectivamente. El pretratamiento no redujo la tasa del objetivo primario en los pacientes sometidos a angioplastia (el 69% de los pacientes), pero aumentó la tasa de hemorragia TIMI mayor a los 7 días. Todos los resultados se confirmaron a los 30 días y en los subgrupos preespecificados.
Con estos datos, los autores concluyen que en los pacientes con SCASEST en los que se planificó la realización de un cateterismo, el tratamiento previo con prasugrel antes de la realización del mismo no redujo la tasa de eventos isquémicos hasta 30 días, aumentando a la vez la tasa de complicaciones hemorrágicas frente a la administración del mismo únicamente en el momento de la angioplastia.
Comentario
El tratamiento previo con aspirina y un antagonista de P2Y12 ha sido una recomendación de clase I en las guías y la práctica común para el tratamiento de pacientes con SCA. Sin embargo, el pretratamiento con prasugrel en el estudio ACCOAST, no redujo la tasa de eventos isquémicos en la población en general ni tampoco en el grupo que se trató mediante angioplastia, la cohorte que se sometió a cirugía de revascularización coronaria o la cohorte que recibió solo tratamiento médico, y sin embargo sí que el tratamiento previo incrementó los eventos de sangrado en estos grupos de pacientes. El pretratamiento con clopidogrel en el estudio CURE se demostró beneficioso, sin embargo en estudios aleatorizados posteriores no se confirmó el beneficio del tratamiento previo con clopidogrel con respecto a eventos isquémicos en pacientes en situación estable que fueron sometidos a angioplastia electiva. A pesar de eso, el tratamiento previo con clopidogrel en pacientes con SCA se ha convertido en algo común y con frecuencia se ha extendido a los nuevos antagonistas de P2Y12 orales. Los resultados del estudio ACCOAST, apoyan la administración de prasugrel únicamente cuando se conoce la anatomía coronaria y cuando se ha seleccionado la angioplastia como la estrategia de tratamiento. Otro aspecto a favor de no iniciar tratamiento con estos fármacos antes del cateterismo es el bajo riesgo de una complicación isquémica dado el corto intervalo entre el ingreso y el cateterismo.
Referencia
Cardiovascular Pretreatment with Prasugrel in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes
- Gilles Montalescot, Leonardo Bolognese, Dariusz Dudek, Patrick Goldstein, Christian Hamm, Jean-Francois Tanguay, Jurrien M. ten Berg, Debra L. Miller, Timothy M. Costigan, Jochen Goedicke, Johanne Silvain, Paolo Angioli, Jacek Legutko, Margit Niethammer, Zuzana Motovska, Joseph A. Jakubowski, Guillaume Cayla, Luigi Oltrona Visconti, Eric Vicaut and Petr Widimsky, for the ACCOAST Investigators.
- N Engl J Med 2013; 369:999-1010.
