La insuficiencia mitral (IM) se considera un factor de riesgo independiente en diversas situaciones (insuficiencia cardiaca, previa al infarto, en infartos con elevación del ST...). El estudio que comentamos, publicado por un grupo español en Heart, repasa la relación entre la IM tras un SCASEST y el pronóstico a largo plazo, el remodelado ventricular y el desarrollo evolutivo de fibrilación auricular.
La investigación, con un diseño de cohortes y realizada en un centro de referencia terciario, recoge prospectivamente 237 pacientes consecutivos dados de alta a su domicilio en clase funcional I-II de la NYHA (New York Heart Association), tras un primer episodio de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). Con una edad promedio de 66,1 años, la mayor parte de los enfermos, el 74%, fueron hombres. Como criterios de exclusión se consideraron la existencia de cualquier tipo de valvulopatía degenerativa, las prótesis, la miocardiopatía hipertrófica y las complicaciones mecánicas. Tras el alta, lo enfermos fueron seguidos clínica y ecocardiográficamente (mediana de seguimiento clínico de 6,95 años).
En resumen, en el ecocardiograma inicial se detectó la presencia de IM (de cualquier grado, ≥1/4) en 95 casos (40,1% de los casos). Dicha regurgitación se constituyó, desde el punto de vista clínico como un factor de riesgo independiente. De esta forma, se estimó su repercusión negativa para el desarrollo de insuficiencia cardiaca (IC) y el combinado de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) (es decir, por grado MR, HRIC 1,71; IC 95%: 1,138 a 2,588; p = 0,01; HRMACE 1,49; IC al 95%: 1,158 a 1,921; p = 0,002 95%).
Desde el punto de vista de la estructura ventricular, también se observó la negativa influencia de la IM en el remodelado ventricular, apreciándose un incremento marcado en los diámetros ventriculares izquierdos diastólicos (según grado de IM; grado I: 12,7 ± 40,7; grado II: 26,8 ± 12,4; grado III: 46,3 ± 50,9 ml, p = 0,01) y sistólicos (grado I: 10,4 ± 37,3; grado II: 10,12 ± 12,7; grado III: 36,8 ± 46,0 ml, p = 0,02). Los volúmenes ventriculares también fueron mayores al final del seguimiento ecocardiográfico en pacientes con IM, lo que se relacionó proporcionalmente con el grado inicial de dicha valvulopatía.
En el análisis de ritmo (que abarcó 126 pacientes, tras excluir de la cohorte global a aquellos con cualquier antecedente de FA en el ingreso índice) durante el seguimiento, el 11,4% de los pacientes con IM grado I, el 14,3% con el grado II y 75% con grado III acabaron desarrollado fibrilación auricular (FA), mientras que solo se objetivó esta arritmia en el 5,1% de aquellos enfermos que en el ingreso no tuvieron IM (grado 0), p <0,001.
En conclusión, además de señalar el hecho de que la IM es frecuente tras un SCASEST en nuestro medio en una cohorte de pacientes contemporánea, destacamos que tanto su presencia como un mayor grado de la misma confieren un peor pronóstico a largo plazo después de un primer SCACEST, independientemente de otros conocidos factores de riesgo (como la diabetes, por ejemplo).
Comentario
La repercusión deletérea de la valvulopatía que menciona el manuscrito podría explicarse, en parte, por el aumento del remodelado ventricular negativo y una mayor incidencia de FA, con la subsecuente comorbilidad que conllevan esas dos situaciones con el paso del tiempo.
El trabajo que comentamos trata de postular un explicación de porqué incluso grados leves o moderados de IM confieren un peor pronóstico. Sin ser un ensayo clínico o de intervención, con las precauciones que ello sugiere, y ajustándonos al contexto de cardiopatía isquémica en el que se engloba, los datos de este estudio de cohortes apuntan al hecho de que la miocardiopatía presente en los enfermos analizados, y que puede exteriorizarse como IM funcional, se relaciona con un mayor remodelado ventricular (dilatación, alteración de la esfericidad ventricular), más FA y viceversa (algo como la 'pescadilla que se muerde la cola'). Todo ello, ya da buenas pistas de porqué los enfermos con IM evolucionan claramente peor.
Es llamativo el hecho de que a pesar de los avances técnicos, la mayor accesibilidad y rapidez de las técnicas de revascularización y los nuevos tratamientos no consiguen evitar que se detecte, en el momento del ingreso índice, un alto porcentaje de enfermos con IM, todo ello en nuestro medio.
La lectura final: probablemente ningún grado de IM en un enfermo isquémico deba considerarse como algo benigno, mereciendo un seguimiento cuidadoso y un tratamiento exquisito, intuitivamente, si puede ser, como siempre, basados –pero no solo- en las guías de práctica clínica.
Referencia
- Núñez-Gil IJ, Estrada I, Pérez de Isla L, Feltes G, De Agustín JA, Vivas D, Viana-Tejedor A, Escaned J, Alfonso F, Jiménez-Quevedo P, García-Fernández MA, Macaya C, Fernández-Ortiz A.
- Heart. 2013 Aug 19. doi: 10.1136/heartjnl-2013-304298. [Epub ahead of print]
