Estudio retrospectivo de 615 pacientes sometidos a cirugía de recambio valvular aórtico entre noviembre de 2005 y mayo de 2012. El objetivo fue comparar resultados clínicos intrahospitalarios entre pacientes sometidos a recambio valvular aórtico aislado por abordaje mínimamente invasivo, frente a esternotomía estándar.
El estudio incluyó a 615 pacientes sometidos a recambio valvular aórtico entre 2005 y 2012, 532 mediante abordaje estándar (grupo E) y 83 mediante miniesternotomía en «J» (grupo M).
Los resultado arrojaron que no se encontraron diferencias significativas en cuanto a edad (69,27 ± 9,31 frente a 69,40 ± 10,24 años) y EuroSCORE logístico (6,27 ± 2,91 frente a 5,64 ± 2,17) entre los grupos E y M. Tampoco en la incidencia de diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertensión arterial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica o el tamaño de válvulas implantadas (grupo E frente a grupo M, 21,94±2,04 y 21,79 ± 2,01 mm). Sí las hubo en los tiempos de circulación extracorpórea y de pinzamiento aórtico, mayores en el grupo E: 102,90 ± 41,68 frente a 81,37 ± 25,41 min (p < 0,001) y 77,31 ± 29,20 frente a 63,45 ± 17,71 min (p < 0,001) respectivamente. La mortalidad del grupo E fue del 4,88% (26). En el grupo M no hubo muertes (p < 0,05). No hubo diferencia en las complicaciones hemodinámicas, neurológicas, renales, infecciosas o de herida. Los días de estancia en unidad de cuidados intensivos y de estancia hospitalaria fueron más en el grupo E: 4,17 ± 5,23 frente a 3,22 ± 2,01 días (p = 0,045) y 9,58 ± 7,66 frente a 7,27 ± 3,83 días (p < 0,001). En el grupo E hubo más complicaciones respiratorias postoperatorias, 42 (8,0%) frente a 1 (1,2%) (p < 0,05).
Los autores concluyen que el "abordaje mínimamente invasivo presenta resultados al menos equiparables al estándar en cuanto a morbimortalidad y tiempos quirúrgicos, y en nuestra serie ha permitido disminuir significativamente la estancia hospitalaria. Dado que el estudio es retrospectivo, creemos que se deben confirmar estos hallazgos en estudios prospectivos aleatorizados".
Comentario
La cirugía de recambio valvular aórtico por abordaje mínimamente invasivo aporta indudablemente seguridad, efectividad y eficiencia al tratamiento de la patología de la válvula aórtica independientemente de su etiología, ya sea esta congénita, infecciosa o degenerativa. La esternotomía superior parcial permite una exposición adecuada del campo operatorio y permite realizar la intervención, en gran medida, con la instrumentación estándar de una esternotomía convencional.
El trabajo de Paredes et al. viene a confirmar en nuestro medio los buenos resultados operatorios, y en algunos casos superiores, a los del abordaje mediante esternotomía tradicional ya descritos por otros grupos. Aunque la cirugía cardiaca mínimamente invasiva ha suscitado enconados debates, la evidencia acumulada ha permitido ir venciendo las barreras que los sectores más tradicionales argüían en su contra. Sin duda uno de los resultados más sobresalientes de este estudio retrospectivo es una mortalidad intrahospitalaria cercana al 0% en el grupo de pacientes tratados con miniesternotomía respecto frente al 5% del abordaje convencional. También es destacable que la tasa de reintervención por sangrado fue del 2,4% en el grupo M frente a un 6,7% en el grupo E, aunque no se alcanza significación estadística. Sin duda este resultado es atribuible al menor trauma quirúrgico. De este hecho también se deriva un beneficio adicional, aunque no ha sido analizado por los autores, la disminución de transfusión de hemoderivados que es universalmente reconocido como un factor de riesgo adicional para estos pacientes. Continuando con la exposición de beneficios que el abordaje mínimamente invasivo ofrece a los pacientes de esta serie retrospectiva de Paredes et al. hay que destacar la nula o casi nula incidencia de neumotórax, derrame pleural o insuficiencia respiratoria en el grupo M frente al E. De nuevo este beneficio es atribuible al menor trauma quirúrgico ya que la miniesternotomía en J reduce el dolor torácico postoperatorio, una mayor estabilidad del esternón que permite a los pacientes una movilización más precoz con un inicio de la fisioterapia respiratoria más efectiva que se traduce en la reducción de las complicaciones respiratorias ya descritas e incluso quizás de las infecciones respiratorias (3,6% grupo M vs. 6,9% grupo E).
Clásicamente los detractores de la mínimamente invasiva presentan el argumento de la dificultad que supone el extraer el aire de las cavidades cardiacas expuestas y el riesgo que ello supondría de eventos neurológicos. Sin embargo, como exponen los autores de este trabajo, el empleo rutinario de dióxido de carbono en el campo operatorio ha disminuido considerablemente este riesgo haciéndolo comparable, o incluso menor (sin significación estadística) al encontrado en la esternotomía convencional.
Entre las limitaciones del estudio, tal y como señalan los propios autores, pudo existir un sesgo de selección en los 20 primeros casos del grupo M, ya que se excluyeron las mujeres de más de 80 años, los anillos valvulares de menos de 20 mm y los pacientes muy obesos. Metodológicamente cabe destacar que tres pacientes inicialmente indicados para miniesternotomía (grupo M) fueron reconvertidos a esternotomía convencional (grupo E), por tanto cabe preguntarse: ¿las diferencias encontradas se verían corroboradas en un análisis por intención de tratar?
En conclusión, la cirugía de recambio valvular aórtico es capaz de cambiar la vida de pacientes septuagenarios y octogenarios con grandes limitaciones físicas en individuos casi asintomáticos y productivos (si exceptuamos otras comorbilidades) para una sociedad con crecientes costes sanitarios y en una coyuntura económica como la actual. Tal como queda demostrado en este paper de Paredes et al. avances técnicos como la cirugía mínimamente invasiva de la válvula aórtica no solo redundan en el individuo sino en una sociedad que debe asumir el coste de la inversión de la pirámide poblacional. Como señala Rojas en el editorial acompañante de la Revista Española de Cardiología “el abordaje europeo contemporáneo estándar para el recambio valvular aórtico (…) queda demostrado de manera ejemplar en el estudio de Paredes et al.”. Todos quisieramos ver refrendadas estas conclusiones mediante un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico y su análisis coste-efectivo.
Referencia
Minimally Invasive Aortic Valve Surgery. A Safe and Useful Technique Beyond the Cosmetic Benefits
- Paredes FA, Cánovas SJ, Gil O, García-Fuster R, Hornero F, Vázquez A, Martín E, Mena A, Martínez-León J.
- Rev Esp Cardiol. 2013 Sep;66(9):695-699.
Sobre el autor
Dr. Armando V. Mena DuránDoctor en Medicina por la Universidad de Valencia. Médico Especialista en Hematología y Hemoterapia. MIR Cirugía Cardiaca, Hospital General Universitario de Valencia. Becario FIS-Fulbright, The Burnham Institute, La Jolla, California. EE.UU.
