Rehabilitación cardiaca y supervivencia tras cirugía de revascularización coronaria

Se trata de un estudio comunitario realizado en el Condado de Olmsted, Minnesota; por el equipo de la Clínica Mayo. El objetivo del estudio fue estudiar el efecto de la inclusión de pacientes revascularizados coronarios de forma quirúrgica en un programa de rehabilitación cardiaca (RC) sobre la mortalidad a largo plazo.

Reclutaron de forma consecutiva 869 pacientes entre 1996 y 2007, 68% de los pacientes intervenidos en ese periodo. Los criterios de inclusión en el análisis fueron permanecer vivo seis meses tras la cirugía y haber asistido al menos a una sesión de RC. Los criterios de exclusión principales fueron ser no residente en Olmsted, ser sometido a una cirugía no solo de revascularización coronaria y haber sido alta a un hospital de larga estancia en el postoperatorio. Se recogieron datos demográficos, socioeconómicos, relacionados con la accesibilidad al sistema, comorbilidades, factores de riesgo cardiovascular y complicaciones quirúrgicas. El protocolo detallado del programa de RC aparece explicado en el artículo original. Se realizó un análisis estadístico ajustado para controlar el sesgo de participación en el programa de RC. Se ajustó de acuerdo a un propensity score (PS) de tres formas distintas: 1) ajuste por regresión tratando el PS como una covariable; 2) estratificación por quintiles de PS; y 3) emparejamiento 1:1 por valores de PS.

Cumplieron los criterios citados 846 pacientes. El análisis univariante encontró un perfil de riesgo menor en el paciente que acudió a rehabilitación cardiaca (ver detalle al final del comentario). El análisis multivariable determinó como predictores de no asistencia a RC la presencia de tabaquismo, enfermedad renal crónica, falta de seguro médico o haber tenido una complicación neurológica perioperatoria. Los valores de mortalidad ajustados por PS se muestran en la tabla siguiente. El número necesario a tratar para salvar una vida a 10 años, fue de 8 pacientes. Como valores secundarios, los asistentes a RC mostraron mejor control en cifras de LDL (p 0.006).

Método PS	Mortalidad 10 años		Hazard Ratio (95%CI)[p-valor]
Método PS	Asistentes	No asistentes	Hazard Ratio (95%CI)[p-valor]
No ajustada	20,3%	44,6%	0,36 (0,27-0,47)	[<0,001]
PS como covariable	23,0%	35,7%	0,54 (0,40-0,74)	[<0,001]
PS por quintiles (análisis global)	23,9%	36,5%	0,55 (0,40-0,75)	[<0,001]
Emparejamiento por PS	26,9%	42,7%	0,55 (0,36-0,84)	[0,007]

Los autores concluyen que la participación en RC después de una cirugía de revascularización coronaria se ve asociada a una reducción de mortalidad ajustada del 45%.

Variables que mostraron diferencias estadísticamente significativas en el análisis univariante: Los asistentes a los programas de rehabilitación cardiaca eran más jóvenes, presentaban menos diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad arterial periférica, menos antecedentes de insuficiencia cardiaca, menor porcentaje de intervenciones cardiacas previas, tenían mejor fracción de eyección y una menor mortalidad predicha preoperatoriamente, menor uso de balón de contrapulsación intraoperatorio, mayor utilización de mamaria interna, una menor estancia media, menos complicaciones neurológicas relacionados con la cirugía y un mayor porcentaje de seguro privado.

Comentario

El presente trabajo apoya la recomendación existente para incluir a todos los pacientes postoperados de revascularización coronaria en programas de RC. Trabajos previos habían mostrado reducciones de mortalidad en este escenario entre el 28 y el 87%, pero con importantes problemas metodológicos.

Dada la imposibilidad por razones éticas, de realizar un estudio aleatorizado, se plantea el ajuste de características basales mediante el empleo de propensity score. Los autores utilizan tres formas distintas de ajuste para llegar a similares conclusiones. Cabe destacar que el análisis por quintiles de forma detallada no alcanza significación en cuatro de ellos debido al reducido tamaño muestral, si bien el resultado global sí muestra una reducción estadísiticamente significativa de mortalidad. El emparejamiento o matching, sería la técnica más adecuada para controlar los sesgos detectados en el análisis multivariante, y mediante este análisis los autores también muestran una reducción de mortalidad de similar cuantía a los otros dos métodos de ajuste. La reducción del efecto protector de la RC tras el ajuste estadístico es del 29,7%, es decir esta fracción sería debida a sesgos detectados.

Dentro de las limitaciones, los autores no explican por qué un 32% de pacientes no fueron valorados para incluirse en programas de RC ni que características tenían, pudiendo configurar un sesgo de “cohorte sana”. También señalar el ser un estudio retrospectivo basado en bases de datos no especificas; el ser un estudio comunitario, lo cual resta validez externa; y los propios de la metodología estadística empleada. A pesar de todo ello, los autores especulan que aún siendo el 50% del efecto detectado debido a sesgos no estudiados, continuaría existiendo un beneficio en la asistencia a programas de RC.

Además de ofrecer datos de peso sobre los beneficios en términos duros y la necesidad de implementar programas de RC en nuestra práctica clínica diaria; el presente trabajo ofrece un interesante abordaje estadístico que muestra la importancia de realizar un correcto ajuste para estudiar efectos biológicos influidos por múltiples variables.