Estudio que analiza el efecto del tratamiento betabloqueante precoz en pacientes con infarto agudo de miocardio que van a ser tratados con angioplastia primaria.
El efecto del tratamiento betabloqueante en el tamaño del infarto cuando se utiliza en el contexto de la angioplastia primaria en el paciente con infarto agudo de miocardio es desconocido. El estudio METOCARD-CNIC investiga el efecto del tratamiento intravenoso con metroprolol en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) que van a ser tratados con angioplastia primaria.
Los pacientes elegibles para el estudio fueron personas entre 18 y 80 años de edad con síntomas compatibles con IAMCEST de más de 30 minutos y elevación del segmento ST ≥2 mm en ≥2 derivaciones contiguas de V1 a V5, con un tiempo estimado desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión de ≤ 6 horas, excluyendo a los pacientes con estadío Killip III o IV. Se incluyeron 270 pacientes, los cuales fueron aleatorizados para recibir metoprolol intravenoso (n = 131) o no (control, n = 139) antes de la reperfusión. Los pacientes asignados al metoprolol intravenoso recibieron hasta tres bolos de 5 mg de metoprolol con 2 minutos de separación entre ellos. Además, todos los pacientes sin contraindicaciones recibieron metoprolol oral, dentro de las primeras 24 horas. El criterio principal de valoración predefinido fue el tamaño del infarto medido por resonancia magnética realizada entre 5 y 7 días después del infarto. La resonancia magnética se realizó en 220 pacientes (81%). El tamaño del infarto determinado en las imágenes de resonancia magnética fue menor en el grupo tratado con metoprolol intravenoso en comparación con el control (25,6 ± 15,3 frente a 32,0 ± 22,2 g; diferencia ajustada -6,52 , IC 95%: -11,39 a -1,78; p = 0,012). En los pacientes con flujo coronario TIMI 0-1 antes de la angioplastia, la diferencia del tratamiento ajustado en el tamaño del infarto fue de -8,13 (IC 95%, -13,10 a -3,16; p = 0,0024 ). El tamaño del infarto estimado por el pico y el área bajo la curva de liberación de la creatina quinasa se midió en todas las poblaciones de estudio y también se redujo significativamente en el grupo de metoprolol intravenoso. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue mayor en el grupo de metoprolol intravenoso (diferencia ajustada, 2,67 %, IC 95%, 0,09-5,21; p = 0,045). El compuesto de muerte, arritmia maligna ventricular, shock cardiogénico, bloqueo auriculoventricular, y reinfarto a las 24 horas en el grupo de metoprolol intravenoso y los grupos de control fue de 7,1% y 12,3%, respectivamente (p = 0,21 ).
Con estos datos, los autores concluyen que en pacientes con infarto anterior Killip I-II sometidos a una angioplastia primaria, la administración precoz de metoprolol intravenoso antes de la angioplastia reduce el tamaño del infarto y consigue una mayor fracción de eyección ventricular izquierda, sin objetivarse un incremento en los eventos adversos durante las primeras 24 horas tras el infarto.
Comentario
La angioplastia primaria es la mejor estrategia terapéutica para el infarto con elevación del segmento ST, y su uso generalizado ha reducido significativamente la mortalidad. El riesgo de complicaciones posteriores como la insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias y muerte súbita dependen entre otros factores de la extensión de la necrosis miocárdica tras el infarto, por lo tanto, las estrategias para limitar el tamaño del infarto son importantes. El potencial de los betabloqueantes para limitar la necrosis miocárdica fue propuesto hace mucho tiempo, pero la mayoría de los análisis de sus efectos han obtenido resultados contradictorios. En la era de la angioplastia primaria como tratamiento de elección, hasta el momento ningún ensayo aleatorio con el objetivo de evaluar el efecto de los betabloqueantes sobre el tamaño del infarto se había publicado.
En el estudio METOCARD-CNIC realizado por investigadores españoles, se demuestra que la administración precoz de metoprolol intravenoso en pacientes con infarto anterior, sin signos de insuficiencia cardiaca (Killip I-II), que van a ser sometidos a angioplastia primaria consigue una reducción del tamaño del infarto en torno a un 20% sin un incremento de efectos adversos. Una de las explicaciones del buen resultado encontrado en este estudio es la exclusión de aquellos pacientes en los que a priori el tratamiento betabloqueante se puede asociar a complicaciones (pacientes con Killip III o mayor, con hipotensión (PAS <120 mmHg), bloqueo de la conducción atrioventricular (prolongación del intervalo PR> 240 milisegundos o bloqueo de segundo o tercer grado), bradicardia persistente (<60 lpm) o tratamiento betabloqueante activo).
Los resultados son relevantes, pero el estudio tiene una serie de limitaciones. En primer lugar, el tamaño del infarto es un predictor de riesgo, pero es un medida subrogada y no puede equipararse a otros eventos más duros como la mortalidad. Además, los resultados se limitan a pacientes con infarto de localización anterior, por lo que su efecto en pacientes con infarto inferior, con mayor tendencia a las bradiarritmias, no puede ser extrapolado.
Referencia
- Borja Ibanez, Carlos Macaya, Vicente Sánchez-Brunete, Gonzalo Pizarro, Leticia Fernández-Friera, Alonso Mateos, Antonio Fernández-Ortiz, José M. García-Ruiz, Ana García-Álvarez, Andrés Iñiguez, Jesús Jiménez-Borreguero, Pedro López-Romero, Rodrigo Fernández-Jiménez, Javier Goicolea, Borja Ruiz-Mateos, Teresa Bastante, Mercedes Arias, José A. Iglesias-Vázquez, Maite D. Rodriguez, Noemí Escalera, Carlos Acebal, José A. Cabrera, Juan Valenciano, Armando Pérez de Prado, María J. Fernández-Campos, Isabel Casado, Juan C. García-Rubira, Jaime García-Prieto, David Sanz-Rosa, Carlos Cuellas, Rosana Hernández-Antolín, Agustín Albarrán, Felipe Fernández-Vázquez, José M. de la Torre-Hernández, Stuart Pocock, Ginés Sanz, Valentin Fuster.
- Circulation.2013; 128: 1495-1503.
