Subanálisis del estudio RELY con dabigatran donde se analiza las causas de muerte en los pacientes con fibrilación auricular incluidos en el estudio.
La fibrilación auricular se asocia a un mayor riesgo de mortalidad respecto a la población general, a pesar de un correcto tratamiento anticoagulante los pacientes con fibrilación auricular suelen tener otros factores de riesgo cardiovascular, cardiopatía estructural y otras comorbilidades. Este subanálisis del estudio RELY trata de averiguar cuáles son los posibles factores que se asocian a este incremento de mortalidad.
Se incluyeron más de 18.000 pacientes (edad media 71,5 años, 64% varones, puntuación CHADS2 media de 2,1±1) aleatorizados a recibir dabigatran o warfarina. El tiempo medio de seguimiento fue de dos años y se logró completar el estudio en el 99,9% de los casos. La mortalidad total, recogida prospectivamente durante el estudio, fue de 1.371 casos (mortalidad anual del 3,84%). La causa de mortalidad se clasificó en cardiovascular y no cardiovascular. Dentro de la mortalidad cardiovascular se subdividió en causa cardiaca (muerte súbita o progresión de insuficiencia cardiaca) y vascular (ictus o embolismo sistémico, embolismo pulmonar o hemorragia). La gran mayoría de muertes se debieron a causas cardiovasculares (61,4%). Las muertes por causa cardiaca supusieron el 37,4% de todos los casos, mientras que el ictus o las muertes por causa hemorrágica fueron solo el 9,8%. Cuando se examinaron las causas de mortalidad entre los dos grupos, dabigatran o warfarina, se observó una reducción significativa en el grupo de dabigatran en la mortalidad vascular, tanto embólica como hemorrágica (RR 0,63, 95% CI, 0,45-0,88, p= 0,007). En cambio, en el resto de causas de mortalidad, incluyendo la mortalidad de causa cardiaca, el resultado fue similar entre ambos grupos (RR 0,96, 95% CI, 0,80-1,15, p= 0,638). Los mayores predictores de mortalidad de causa cardiaca en el total de la población de este estudio fueron la insuficiencia cardiaca (HR 3,02, 95% CI 2,45-3,73, p<0,0001), el retraso en la conducción intraventricular (HR 1,99, 95% CI 1,61-2,47, p<0,0001) y el antecedente de infarto de miocardio (HR 2,05, 95% CI 1,61-2,62, p<0,0001. Otros predictores fueron un filtrado glomerular bajo, la diabetes, y los episodios de ictus o de hemorragia mayor en el seguimiento.
En definitiva, los autores de este estudio concluyen que los ictus o fenómenos embólicos no son la principal causa de muerte en pacientes con fibrilación auricular, y proponen buscar nuevas medidas de tratamiento más allá de una correcta anticoagulación.
Comentario
En el estudio RELY se demuestra que dabigatran frente a warfarina reduce la mortalidad de causa vascular, pero no logra demostrar un beneficio en el resto de causas que, hay que remarcar, llegan a ser hasta un 90% de los fallecimientos. A pesar de la gran cantidad de pacientes incluidos en los grandes ensayos de nuevos anticoagulantes, el beneficio observado en cuanto a mortalidad total es más bien escaso. Es decir, que más allá de alcanzar una correcta anticoagulación no parece que mejorar las pautas antitrombóticas vaya a tener beneficios notables en cuanto a mortalidad. Otros procedimientos, como actuar a nivel del remodelado, sí que podrían parecer más efectivos, al actuar sobre las dos causas más frecuentes de mortalidad: muerte súbita cardiaca y progresión de la insuficiencia cardiaca. No obstante, ARA-2, estatinas, ácidos omega-3 y otras terapias han sido testadas en diversos estudios siguiendo esta hipótesis (actuar de forma favorable sobre el remodelado auricular), y hasta el momento no se ha logrado demostrar un claro beneficio clínico ni pronóstico. Con todo ello, las recomendaciones actuales para mejorar la supervivencia en la fibrilación auricular siguen siendo el control de los factores de riesgo cardiovascular, un manejo correcto de la insuficiencia cardiaca y una pauta óptima antitrombótica.
Referencia
Causes of Death and Influencing Factors in Patients with Atrial Fibrillation: A Competing Risk Analysis from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy Study
- Eloi Marijon, Jean-Yves Le Heuzey, Stuart Connolly, Sean Yang, Janice Pogue, Martina Brueckmann, John W. Eikelboom, Ellison Themeles, Michael D. Ezekowitz, Lars Wallentin and Salim Yusuf.
- Circulation 2013; published online before print September 9 2013.
