Subanálisis del estudio ORIGIN (con insulina glargina en pacientes con disglicidemia y alto riesgo CV) que analiza los episodios cardiovasculares acontecidos en los pacientes que presentan hipoglucemias.
La hipoglucemia provocada por la terapia de disminución de la glucosa se ha relacionado con eventos cardiovasculares (CV). El ensayo clínico ORIGIN ofrece una oportunidad para evaluar más a fondo esta relación.
Un total de 12.537 participantes con disglicemia y alto riesgo CV fueron asignados al azar a insulina glargina basal para intentar conseguir una glucosa en ayunas de ≤5,3 mmol/L (95 mg / dl) o a tratamiento glucémico estándar. La hipoglucemia no grave se definió como síntomas con glucosa ≤54 mg/dl y la hipoglucemia grave como necesidad de asistencia médica o glucosa ≤36 mg/dl.
Los episodios analizados fueron: (i) el compuesto de muerte CV, infarto de miocardio no mortal o ictus, (ii) mortalidad global, (iii) mortalidad CV; y (iv) la muerte arrítmica. Los hazard ratios se estimaron antes y después del ajuste para hipoglucemia mediante el modelo de propensity score. Durante una mediana de seguimiento de 6,2 años (IQR: 5,8 a 6,7), los episodios hipoglucémicos no graves se produjeron en el 41,7 y el 14,4 % en el brazo de glargina y los participantes del grupo estándar, respectivamente, mientras que los episodios severos ocurrieron en 5,7 y 1,8%, respectivamente. La hipoglucemia no grave no se asoció con ningún episodio tras el ajuste. Por el contrario, la hipoglucemia grave se asoció con un mayor riesgo para el episodio primario (HR: 1,58, IC 95%: 1,24 a 2,2 , P 0,001 ), mortalidad (HR: 1,74, IC del 95%: 1,39 a 2,19, P 0,001), muerte cardiovascular (HR: 1,71, IC 95%: 1,27 a 2,30, P 0,001) y muerte arrítmica (HR: 1,77, IC del 95%: 1,17 a 2,67, p= 0,007). Se observaron resultados similares para la hipoglucemia nocturna grave en cuanto al objetivo primario y mortalidad. El riesgo de hipoglucemia grave en los cuatro objetivos analizados fue mayor con el tratamiento estándar que con insulina glargina.
Los autores concluyen que una hipoglucemia grave se asocia con un mayor riesgo de episodios cardiovasculares en personas con alto riesgo CV y disglicidemia. Aunque el riesgo hipoglucemia grave y no grave se asoció más al brazo de insulina glargina versus tratamiento estándar, el riesgo relativo de aparición de episodios CV con hipoglucemia fue inferior con insulina glargina que en el grupo de terapia de control de la glucemia estándar.
Comentario
Uno de los problemas principales del tratamiento de la diabetes son clásicamente la seguridad de los fármacos utilizados para ello y, por otro lado, los episodios de hipoglucemia. Clásicamente es conocido que la aparición de hipoglucemia en el paciente de riesgo CV produce alteraciones que incrementan el riesgo de arritmias y muerte. Así se ha relacionado la hipoglucemia con alargamiento del intervalo QT, facilitando la aparición de arritmias ventriculares, isquemia silente o infartos provocados por el estímulo catecolaminérgico y el aumento de la frecuencia cardiaca. Todo ello puede explicar el porqué los tratamientos basados en una terapia intensiva al producir mayor incidencia de hipoglucemia no reducen o incrementan el riesgo cardiovascular. Sin embargo, en este estudio la insulina glargina como tratamiento para obtener una reducción intensiva de la glucemia, a pesar que provocó más episodios de hipoglucemia grave, estos se relacionaron con menores episodios cardiovasculares que los provocados por las hipoglucemias del tratamiento estándar (basados en antidiabéticos orales y otras medidas no insulínicas). A pesar que la insulina posee efectos perjudiciales como el incremento de peso, incremento de la arteriosclerosis y de la resistencia insulínica, en los últimos años se han demostrado efectos beneficiosos a nivel cardiovascular, como mejoría de la función endotelial, efectos antiplaquetarios, hemodinámicos, etc; que podrían explicar un efecto beneficioso y protector hacia la hipoglucemia con respecto al resto de tratamientos, además de que el tratamiento de la hipoglucemia provocada por insulina es más sencillo que la producida por algunos hipoglucemiantes (sulfonilureas, por ejemplo.).
Referencia
Does Hypoglycaemia Increase the Risk of Cardiovascular Events? A Report from the ORIGIN Trial
- The ORIGIN Trial Investigators.
- Eur Heart J. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]
