El objetivo del presente estudio es explorar la incidencia y factores de riesgo de las complicaciones tromboembólicas tras la cardioversión de la fibrilación auricular aguda.
El tratamiento anticoagulante está recomendado actualmente tras la cardioversión de una fibrilación auricular aguda en pacientes con factores de riesgo para ictus, pero la implantación de las guías de práctica clínica ha sido lenta.
Se realizaron un total de 7.660 cardioversiones en 3.143 pacientes consecutivos con fibrilación auricular de duración menor a 48 h en tres hospitales. Para el análisis, se evaluaron las complicaciones embolicas durante 30 días tras 5.116 cardioversiones con éxito en 2.481 pacientes sin anticoagulación oral ni tratamiento con heparina periprocedimiento.
Hubo 38 (0,7%; IC 95% 0,5-1%) eventos tromboembólicos definidos (31 ictus) en los 30 días (mediana 2 días, media 4,6 días) tras la cardioversión. Además, 4 pacientes sufrieron accidentes isquémicos transitorios tras la cardioversión. La edad (OR 1,05; IC 95% 1,02-1,08), el sexo femenino (OR 2,1; IC 95% 1,1-4), la insuficiencia cardiaca (OR 2,9; IC 95% 1,1-7,2) y la diabetes (OR 2,3; IC 95% 1,1-4,9) fueron predictores independientes de evento embólico definido. El análisis por árboles de clasificación mostró que el riesgo tromboembólico mayor (9,8%) se observó en pacientes con insuficiencia cardiaca y diabetes, mientras que los pacientes sin insuficiencia cardiaca y menores de 60 años presentaban el riesgo más bajo (0,2%).
Los autores concluyen que la incidencia de complicaciones tromboembólicas postcardioversión es alta en ciertos grupos de pacientes cuando no se usa anticoagulación tras la cardioversión en fibrilación auricular.
Comentario
Se recomienda la anticoagulación durante 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión para pacientes con fibrilación auricular de duranción indeterminada o mayor a 48 h. Sin embargo, los embolismos sistémicos podrían ocurrir también en arritmias de más corta duración pero la necesidad de anticoagulación en este contexto está menos clara. Actualmente la práctica de no anticoagular para cardiovertir fibrilaciones auriculares de menos de 48 h de duración está siendo cuestionada. Es por ello que los autores del presente estudio han decidido evaluar la incidencia y factores de riesgo de las complicaciones tromboembólicas tras la cardioversión de fibrilaciones auriculares agudas que no hayan recibido anticoagulación.
En general, los fenómenos embólicos en la cardioversión de la fibrilación auricular aguda que no reciben anticoagulación son bastante infrecuentes (menores al 1%). Sin embargo, en subgrupos de mayor edad, sexo femenino, insuficiencia cardiaca y diabetes el riesgo llega a ser sustancialmente mayor (aproximadamente el 10%). Curiosamente los mismos factores de riesgo que utilizamos en la predicción de riesgo de ictus en la fibrilación auricular crónica (escala de CHADS2 y CHA2DS2Vasc), son los que parecen también predecir los fenómenos embólicos en la cardioversión de la fibrilación auricular aguda. Antes de 2010, tanto las guías europeas como americanas no tenían recomendaciones sólidas con respecto a la anticoagulación en la fibrilación auricular aguda. Sin embargo, a partir de esta fecha, las guías europeas se comenzaron a plantear esta cuestión y recomendaron la anticoagulación perioperatoria y a largo plazo en pacientes con factores de riesgo para ictus.
En conclusión, este estudio presenta la cohorte de pacientes multicéntrica retrospectiva más extensa publicada y que alerta sobre la inaceptable incidencia de fenómenos tromboembólicos en pacientes con factores de riesgo tras la cardioversión de una fibrilación auricular aguda. Los autores apoyan las recomendaciones actuales de anticoagular a estos pacientes en el periprocedimiento seguido de una anticoagulación a largo plazo. Hoy en día, probablemente ningún comité ético aceptaría llevar a cabo un ensayo clínico sobre anticoagulación en este subgrupo de pacientes de alto riesgo, y en pacientes de bajo riesgo la muestra tendría que ser tan elevada (varios miles de cardioversiones) que no lo haría atractivo.
Referencia
- Airaksinen KEJ, Grönberg T, Nuotio I, Nikkinen M, Ylitalo A, Biancari F, Hartikainen JEK.
- J Am Coll Cardiol 2013;62:1187-92.
