Estudio que evalúa la influencia del lugar de acceso vascular en la mortalidad a 30 días y a 1 año en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
Los autores parten de que se ha prestado poca atención al efecto en la mortalidad que la vía de acceso vascular produce tras una intervención coronaria percutánea, aun cuando hay cada vez más evidencia de que la vía radial aporta un beneficio mucho mayor que el acceso femoral en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
El objetivo planteado por este estudio fue evaluar la influencia del lugar de acceso vascular en la mortalidad a 30 días y a 1 año en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
La metodología empleada fue la siguiente: se incluyó en el estudio a todos los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST a los que se practicó una angioplastia primaria en dos hospitales de Galicia entre 2008 y 2010. Se aplicaron dos modelos de regresión multivariable para cada resultado de mortalidad (a 30 días y a 1 año). La única diferencia entre estos modelos fue la inclusión o exclusión del lugar de acceso vascular (femoral o radial). Para cada uno de los cuatro modelos, se calculó la prueba de Hosmer-Lemeshow y el índice C. También se evaluó la interacción entre la inestabilidad hemodinámica y el acceso vascular para la mortalidad.
Los resultados comunicados por este grupo fueron los siguientes, se incluyeron 1.461 pacientes con una media de edad de 64 años. En el 86% se utilizó un acceso vascular radial y en el 7,4% había inestabilidad hemodinámica. La mortalidad por cualquier causa fue del 6,8% (100/1.461) a los 30 días y del 9,3% (136/1.461) a 1 año. El lugar de acceso vascular sigue a la inestabilidad hemodinámica y a la edad en cuanto al efecto en el riesgo de mortalidad (mortalidad a 30 días, odds ratio = 5,20; intervalo de confianza del 95%, 2,80-9,66). Se produce un efecto similar en la mortalidad a 1 año. El índice C mejora ligeramente con la inclusión del lugar de acceso vascular, aunque sin alcanzar significación estadística.
Los autores concluyen ante estos resultados que la vía de acceso vascular debería tenerse en cuenta en los modelos de predicción de la mortalidad tras una intervención coronaria percutánea primaria.
Comentario
La predicción del riesgo de muerte después de una ICP en pacientes con infarto de miocardio ha sido motivo de preocupación para los cardiólogos intervencionistas. En los últimos años se han desarrollado múltiples escalas de riesgo (TIMI, PAMI, CADILLAC, GRACE, NCDR, EuroHeart-PCI), aunque las variables incluidas no son las mismas en todas las escalas. La mayoría de ellas incluyen las dos variables que muestran mayor asociación con la mortalidad: la inestabilidad hemodinámica y la edad. En estudios recientes, incluido un metaanálisis, se ha demostrado que el acceso vascular es una variable clave para el éxito del resultado tras la ICP, de tal manera que la vía de acceso radial reduce la mortalidad en aproximadamente un 50%
Estamos ante un estudio interesante desde el punto de vista clínico ya que muestra los resultados en un contexto de práctica clínica diaria, pero ahí también encontramos las debilidades del estudio, el grupo de femoral es muy escaso (14%), y como afirman puede que haya un sesgo de selección ya que la tendencia es a realizar en todos los pacientes de primera opción dicha vía en estos centros, y muchas veces la vía femoral es la del paciente en mal estado, en estado de hipoperfusión, edema agudo de pulmón... de hecho la inestabilidad hemodinámica disminuye en cuanto pronóstico negativo tanto a 30 días como al año al incluir la vía de acceso, lo que claramente apunta a colinealidad entre las variables. El paciente femoral sería inestable hemodinámicamente en muchos casos.
La potencia estadística puede ser insuficiente en el estudio por la distribución no homogénea entre grupos (n=108 para femoral) y de hecho al comparar los modelos con el estadístico C no se observan diferencias significativas entre ellos, con lo que las conclusiones del estudio pierden, siendo estrictos, contundencia.
Es un estudio interesante que puede llevar a realizar estudios posteriores en la misma línea, aunque de dificil realización en centros españoles ya que la vía radial está empezando a ser la mayoritaria.
Referencia
- Alberto Ruano-Ravina, Guillermo Aldama-López, Belén Cid-Álvarez, Pablo Piñón-Esteban, Diego López-Otero, Ramón Calviño-Santos, Raymundo Ocaranza-Sánchez, Nicolás Vázquez-González, Ramiro Trillo-Nouche y Estrella López-Pardo.
- Rev Esp Cardiol. 2013;66:871-8.
