A pesar de los avances en cardiología, la insuficiencia cardiaca persiste como causa común de muerte y morbilidad. De acuerdo con las guías actuales, la terapia de resincronización cardiaca (TRC) estaría indicada en pacientes tratados con la terapia óptima recomendada, que presentan síntomas de grado moderado o severo, disfunción ventricular y un QRS >120ms.
Estudios unicéntricos han sugerido que los criterios de disincronía basados en medidas ecocardiográficas pueden identificar pacientes que podrían beneficiarse de la TRC, lo cual ha llevado al uso frecuente de esta terapia fuera de indicación en pacientes con un QRS estrecho.
Con el propósito de esclarecer el efecto real del impacto de dicha terapia en este tipo de pacientes, se diseñó el Echo CRT Study. Para ello se reclutaron desde 115 centros de distintos continentes, pacientes con CF III-IV de la NYHA, FEVI ≤35%, indicación estándar de desfibrilador implantable, tratamiento médico estable y óptimo, QRS <130ms, DTDVI ≥50mm y evidencia ecocardiográfica de asincronía ventricular. Todos los pacientes fueron sometidos a la colocación de un dispositivo DAI-TRC, con cables en cavidades derechas y ventrículo izquierdo. Tras el implante exitoso se procedió a la randomización 1:1, activando la TRC en el grupo intervenido y dejando en modo 'off' a los controles. En total se incluyeron 809 pacientes: 404 modo ON, 405 modo OFF, manteniendo la terapia de DAI activada en ambos grupos. El seguimiento se inició en agosto del 2008, debiéndose detener de forma prematura en marzo del 2013 por indicación del comité ejecutivo en base a los datos independientes y la monitorización de seguridad, que demostraban indicios de futilidad del estudio y daño potencial.
En el análisis estadístico prematuro no se obtuvo significación en cuanto al end point primario, compuesto por fallecimiento de cualquier causa y primera hospitalización por insuficiencia cardiaca. Si bien, los resultados en cuando a muerte por evento cardiovascular como end point secundario mostró una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. El análisis realizado posteriormente para dilucidar la causa de dichas diferencias, mostró un ligero incremento de mortalidad relacionado con la insuficiencia cardiaca, paralelo a un aumento de hospitalizaciones por dicha causa que no alcanzaban la significación. En cuanto a los eventos adversos que podrían haber supuesto un exceso de riesgo tras la implantación, únicamente reportan una 'p' significativa aquellos relacionados con el propio dispositivo de DAI-TRC (dislocación de cables; del marcapasos, del DAI...).
En conclusión, se investigó el beneficio potencial de la terapia de resincronización en presencia de insuficiencia cardiaca y con un QRS < 130 ms. Tras comparar los controles con aquellos sometidos a dicha terapia se comprobó que la TRC no reducía la tasa de muerte por cualquier causa u hospitalización por fallo cardiaco e incluso podía aumentar la mortalidad en este tipo de pacientes.
Comentario
Las guías actuales no recogen este supuesto clínico entre sus indicaciones de TRC a pesar de que en ocasiones se han extrapolado sus beneficios, siendo implantada 'off label' en pacientes que no cumplían todos los criterios. El exceso de riesgo constatado en el Echo CRT Study nos recuerda que la implantación de cables en la cavidad izquierda y el impacto en la evolución posterior, no están exentos de riesgo. Por tanto, aunque este estudio no estaba diseñado para explicar la posible iatrogenia asociada al uso inapropiado de la terapia, podría servir de base sobre la que asentar futuros estudios y restringir el uso de la terapia fuera de indicación.
Referencia
Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex
- Frank Ruschitzka, William T. Abraham, Jagmeet P. Singh, Jeroen J. Bax, Jeffrey S. Borer, Josep Brugada, Kenneth Dickstein, Ian Ford, John Gorcsan, III, Daniel Gras, Henry Krum, Peter Sogaard and Johannes Holzmeister, for the EchoCRT Study Group.
- N Engl J Med 2013; 369:1395-1405.
