Registro danés que evalúa el riesgo de eventos trombóticos y hemorrágicos en relación con múltiples regímenes de tratamiento antiagregante y anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular tras un infarto agudo de miocardio o una intervención coronaria percutánea.
La eficacia y seguridad de las diferentes estrategias de tratamiento antitrombótico en pacientes con más de una indicación no han sido resueltas. La anticoagulación oral es superior a los antiagregantes en la protección del ictus en la fibrilación auricular, mientras que la doble antiagregación está indicada tras un síndrome coronario agudo o una intervención coronaria percutánea. Así pues, aunque la denominada como triple terapia (anticoagulación más doble antiagregación) se recomienda para pacientes con fibrilación auricular tras un infarto de miocardio o una intervención coronaria percutánea, la evidencia para dicha recomendación procede de pequeños estudios observacionales, por lo que las guías americanas y europeas la categorizan con un nivel de evidencia 'C', y enfatizan en la necesidad de individualizar el tratamiento de cada paciente en virtud de su riesgo trombótico y hemorrágico. En este contexto se realiza este estudio, que analiza los datos procedentes de los registros poblacionales de Dinamarca con la hipótesis de que la combinación de la anticoagulación oral con un único fármaco antiagregante (aspirina o clopidogrel) es igual a la triple terapia en cuanto a protección tromboembólica, sangrado y muerte.
Mediante los registros poblacionales daneses se identificaron 12.165 pacientes con fibrilación auricular hospitalizados, entre 2001 y 2009, por infarto agudo de miocardio o para intervención coronaria percutánea. El 67% eran hombres y su edad media fue 75,6 años. Se estimó el riesgo de infarto de miocardio o muerte cardiovascular, ictus isquémico y sangrado mayor al año de seguimiento mediante modelos de regresión de Cox. Así pues, al año, 2.255 pacientes (18,5%) presentaron un infarto agudo de miocardio o muerte de causa cardiovascular, 680 (5,6%) un ictus isquémico y 769 (6,3%) un evento hemorrágico. Comparado con la triple terapia, no se encontró un incremento en el riesgo de eventos coronarios para el tratamiento con anticoagulación más clopidogrel (hazard ratio [HR] 0,69, intervalo de confianza [IC] 95%: 0,48 a 1,00), anticoagulación más aspirina (HR 0,96, IC 95%: 0,77 a 1,19) o aspirina y clopidogrel (HR: 1,17, IC 95%: 0,96 a 1,42), pero la combinación de aspirina y clopidogrel se asoció a un mayor riesgo de ictus isquémico (HR: 1,50, IC 95%: 1,03 a 2,20). Además, las combinaciones anticoagulación más aspirina y aspirina más clopidogrel se asociaron a una mayor mortalidad global (HR: 1,52, IC 95%: 1,17 a 1,99 y HR: 1,60, IC 95%: 1,25 a 2,05, respectivamente). Comparado con la triple terapia, el riesgo hemorrágico no fue significativamente menor para la combinación de anticoagulación más clopidogrel (HR: 0,78, IC 95%: 0,55 a 1,12), aunque sí lo fue para las combinaciones de anticoagulación más aspirina y clopidogrel más aspirina (HR: 0,69, IC 95%: 0,53 a 0,90 y HR: 0,48, IC 95%: 0,38 a 0,61, respectivamente).
Los autores concluyen que en pacientes “de la vida real” con fibrilación auricular e indicación de tratamiento con múltiples fármacos antitrombóticos tras un infarto agudo de miocardio o una intervención coronaria percutánea, la combinación de anticoagulación oral más clopidogrel fue igual o superior en cuanto a protección de eventos trombóticos y desarrollo de complicaciones hemorrágicas que la triple terapia (anticoagulación más doble antiagregación).
Comentario
Los datos de este análisis de los registros poblacionales daneses nos muestran que, en pacientes con fibrilación auricular, tras un infarto agudo de miocardio o una intervención coronaria percutánea, la combinación anticoagulación oral más clopidogrel es comparable con la denominada como triple terapia (anticoagulación más doble antiagregación) respecto a la prevención de eventos tromboembólicos (infarto agudo de miocardio, muerte cardiovascular e ictus isquémico) y al riesgo de complicaciones hemorrágicas. Además, la mortalidad global fue similar entre estas dos estrategias, mientras que fue mayor para las combinaciones anticoagulación más aspirina y doble antiagregación. Dado que no se encontró beneficio adicional a añadir la aspirina al tratamiento con anticoagulación más clopidogrel, se ponen en duda las actuales recomendaciones a favor de la triple terapia en este grupo poblacional. Además, los resultados de este trabajo son concordantes con los del recientemente publicado WOEST(1), estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado, que analiza el tratamiento antitrombótico óptimo en pacientes con anticoagulación oral y stent coronario, comparando la triple terapia frente a anticoagulación oral más clopidogrel, y en el que se encontró una protección similar frente a eventos tromboembólicos para ambas estrategias, con una menor mortalidad en el grupo de anticoagulación más clopidogrel. Así pues, mientras esperamos más datos procedentes de otros trabajos, parecen reducirse las evidencias a favor de añadir aspirina al tratamiento con anticoagulación oral y clopidogrel en este grupo de pacientes.
Mientras que las fortalezas de este trabajo radican en el gran tamaño muestral y que se analizara lo que sucede en los pacientes de la “vida real”, también presenta una serie de limitaciones, sobretodo las inherentes a los estudios observacionales. Así, dado que los pacientes no han sido seleccionados para las diferentes estrategias de tratamiento de forma aleatoria, es posible que existan sesgos de selección que los distribuyan entre dichas estrategias en función de su gravedad, seleccionando aquellos con peor perfil clínico para las menos agresivas, como parece indicar el hecho de que la mortalidad global sea mayor en el grupo de los pacientes con doble antiagregación y anticoagulación con aspirina. Por tanto, es mandatoria la realización de grandes estudios aleatorizados multicéntricos para confirmar estos hallazgos e incrementar el grado de recomendación actual procedente de las guías de práctica clínica.
Referencia
- Morten Lamberts, Gunnar H. Gislason, Jonas Bjerring Olesen, Søren Lund Kristensen, Anne-Marie Schjerning Olsen, Anders Mikkelsen, Christine Benn Christensen, Gregory Y. H. Lip, Lars Køber, Christian Torp-Pedersen, Morten Lock Hansen.
- J Am Coll Cardiol. 2013;62(11):981-989.
