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¿Está relacionada la insuficiencia renal aguda con la magnitud del sangrado en el cateterismo cardiaco?

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Análisis retrospectivo que estudia la relación entre los cambios en los niveles de hemoglobina (Hb) antes y después de un cateterismo cardiaco y su relación con la aparición de insuficiencia renal aguda (IRA) inducida por contraste.

La relación entre la IRA  inducida por contraste y el sangrado en la actualidad es controvertida. Este estudio perseguía evaluar la asociación entre este tipo de IRA tras una intervención percutánea coronaria y la severidad del sangrado durante el  mismo.    

Se realizó un análisis retrospectivo basado en un registro prospectivo multicéntrico japonés: base de datos para estudios cardiovasculares interhospitalaria Keio. Se dividieron 2.646 a los que se les había realizado una ACTP en 5 grupos según la variación de los niveles de Hb antes y después del procedimiento: pacientes sin disminución del nivel de Hb (grupo A), pacientes con disminución del nivel de Hb <1 gr/dl (grupo B), disminución de 1 a <2 gr/dl (grupo C), disminución de 2 a <3 gr/dl (grupo D) y disminución de >3 gr/dl (grupo E). La IRA inducida por contraste se definió como un aumento en la creatinina (Cr) sérica ≥0,5 mg/dl o ≥ 25% por encima de los valores basales 48 horas antes de la administración de contraste. Se recogieron durante el seguimiento eventos como la aparición de insuficiencia cardiaca, shock y mortalidad por cualquier causa intrahospitalarios.

La edad media de los pacientes fue de 67 ± 11 años. De los 2.646 pacientes, 315 (11,9%) desarrollaron una IRA inducida por contraste. La incidencia según los subgrupos predefinidos según la disminución de Hb fue: 6,2%; 7,5%; 10,7%; 17,0% y 26,2% en los grupos desde el A al E, respectivamente (p<0,01), mientras que la incidencia de un sangrado mayor fue 0,7%; 1,3%; 2,0%; 4,1%; y 28,3%, respectivamente (p<0,01). La IRA inducida por contraste se asoció a una tasa de mortalidad más alta (5,4% vs. 0,6%; p<0,01) y una tasa mayor del evento combinado que incluía insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico y muerte por cualquier causa (16,5% vs. 2,8%; p<0,01)

El estudio concluye que el sangrado periprocedimiento se asoció significativamente con la aparición de IRA inducida por contraste y esta a su vez se correlacionó significativamente con la severidad del sangrado.

Comentario

La IRA inducida por contraste es uno de los efectos adversos más frecuente tras una revascularización percutánea coronaria que además se asocia a un aumento en la morbimortalidad a corto y largo plazo y un aumento importante en el gasto sanitario asociado a este proceso. Las variables relacionadas hasta el momento con la aparición de esta complicación son: tipo de contraste utilizado, insuficiencia renal previa, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, edad avanzada, presencia de anemia, inestabilidad hemodinámica y disminución del volumen efectivo circulante. Otras causas que podrían estar relacionadas con la aparición de IRA tras un cateterismo serían el shock cardiogénico (inestabilidad hemodinámica), la ateroembolia, la presencia de moléculas de inflamación/necrosis que se secretan durante la isquemia miocárdica, uso de fármacos nefrotóxicos durante la hospitalización, etc. Para evitar este tipo de sesgos los autores excluyeron a los pacientes con signos de shock cardiogénico e incluyeron variables como la presión arterial sistólica y diastólica en su análisis estadístico sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los valores de presión arterial en los 5 subgrupos definidos. En cuanto a las otras causas posibles causantes de IRA no se podrían descartar debido a que el estudio se realizó utilizando una base de datos en la que no se recogieron estas variables.  

Según los autores el hallazgo más importante de este estudio es que la IRA inducida por contraste y otras complicaciones durante la hospitalización durante un procedimiento percutáneo coronario se correlacionan de forma significativa a la severidad del sangrado periprocedimiento. Se confirmaría, por lo tanto, la importancia del volumen total de sangrado como un factor de riesgo para desarrollar este tipo de insuficiencia renal y otras complicaciones como mortalidad, aparición de insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico incluso con pequeños cambios en los niveles absolutos de Hb. Por el momento, todas las estrategias preventivas para evitar la IRA inducida por contraste incluyen medidas para mantener una correcta hidratación y uso de  bicarbonato y de n-acetilcisteína, todas ellas controvertidas.

Tras los hallazgos de estos autores se debería tener un especial cuidado para evitar sangrados (incluso de escasa cantidad) durante un procedimiento percutáneo y utilizar preferentemente una bordaje vía radial. Así mismo, sería interesante confirmar si esta estrategia es útil para evitar morbimortalidad en pacientes sometidos a un cateterismo coronario y en especial riesgo de sufrir una IRA inducida por contraste. 

Referencia

Impact of Periprocedural Bleeding on Incidence of Contrast-Induced Acute Kidney Injury in Patients Treated With Percutaneous Coronary Intervention

  • Yohei Ohno, Yuichiro Maekawa, Hiroaki Miyata, Soushin Inoue, Shiro Ishikawa, Koichiro Sueyoshi, Shigetaka Noma, Akio Kawamura, Shun Kohsaka.
  • J Am Coll Cardiol 2013; 62:1260-6.

 

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