Nueva publicación basada en los hallazgos del ensayo clínico ROCKET AF realizado en pacientes con FA no valvular randomizados a recibir tratamiento con warfarina o con el inhibidor del factor Xa rivaroxabán. Se investigó la prevalencia de infarto de miocardio (IM) previo y la incidencia de nuevos eventos cardiovasculares (CV) en estos pacientes.
En el ROCKET AF 14.264 pacientes con FA no valvular se randomizaron a rivaroxabán o warfarina. El evento principal de eficacia que se analizó fue la muerte CV, IM y angor inestable (AI). Este análisis preestablecido se realizó durante el ensayo clínico mientras los pacientes estaban recibiendo uno de los dos tratamiento. Las tasas mostradas son por 100 pacientes-año.
De todos los pacientes, 2.468 (17%) habían tenido un IM en el momento de la inclusión. Comparados con los pacientes sin IM previo, estos pacientes eran con mayor frecuencia varones (75% vs. 57%), tomaban aspirina basalmente (47% vs. 34%), presentaban insuficiencia cardiaca previamente (78% vs. 59%), diabetes (47% vs. 39%), HTA (94% vs. 90%), presentaron una mayor puntuación de CHADS 2 (3,64 vs. 3,43) y menor tasa de ictus previo o AIT (46% vs. 54%). Las tasas de muerte CV, IM o AI tendieron a ser menores en los pacientes asignados a rivaroxabán en comparación con los pacientes que tomaron warfarina (2,7 vs. 3,15, HR 0,86; IC 95% 0,73-1,00, p = 0,0509). Las tasas de mortalidad CV, IM o AI fueron mayores en aquellos pacientes con IM previo (6,68 vs. 2,19, HR 3,04; IC 95%: 2,59-3,59) con resultados congruentes para muerte CV, IM o AI para rivaroxabán comparados con warfarina en pacientes con IM previo o sin IM previo (p para la interacción: 0,10).
El estudio concluye que el IM previo era frecuente en los pacientes del ensayo clínico y asociado con un riesgo mayor de sufrir eventos CV posteriormente. Los pacientes con IM previo asignados al tratamiento con rivaroxabán comparados con los que recibieron warfarina tuvieron una reducción de eventos isquémicos cardiacos del 14% no significativa.
Comentario
La cuestión de si la eficacia y seguridad de rivaroxabán para el tratamiento de FA no valvular (FANV) difiere en pacientes con o sin historia de infarto de miocardio (IM) previo ha sido investigada en este estudio publicado recientemente en el European Heart Journal. Este estudio se basa en un análisis tomando un subgrupo especificado previamente del ensayo clínico ROCKET AF (se randomizaron 14.262 pacientes con FANV a seguir tratamiento con rivaroxabán o warfarina y donde el objetivo primario el ACV embolismo sistémico durante el seguimiento). Todos los pacientes del estudio principal fueron estratificados según tuviesen historia previa de IM (17%) o no.
El objetivo principal de este subestudio fue estudiar la incidencia de muerte CV, IM o AI en pacientes analizados según el tratamiento recibido. En resumen, los pacientes en tratamiento con rivaroxabán tuvieron una tasa menor de muerte CV, IM y AI comparado con warfarina pero no se alcanzó la significación estadística (p=0,051, y tras ajustar p=0,103). No es sorprendente que el objetivo primario se observó con mucha más frecuencia (hasta tres veces más) en los pacientes con IM previo. Sin embargo, no hubo una interacción significativa para muerte CV, IM o AI basándose en la historia previa de IM (p para la interacción = 0,01) lo que sugiere que no hay diferencias en el perfil de eficacia del rivaroxabán en pacientes con o sin IM previo y es igualmente eficaz en ambos subgrupos.
Con respecto a los análisis de seguridad, aquellos pacientes con un IM previo tenían más riesgo de sangrado mayor, posiblemente como resultado de mayor uso de aspirina basalmente. Sin embargo, esto no se asoció con aumento de hemorragia intracraneal o sangrado fatal y la tasa global de sangrados fue de hecho menor en pacientes tratados con rivaroxabán en comparación con warfarina. Aunque una historia previa de IM en pacientes con FANV en el ROCKET AF fue relativamente frecuente (un paciente de cada 5) y en ellos se observó una tasa tres veces mayor de muerte CV, IM o AI, no hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuánto a eventos en pacientes en tratamiento con rivaroxabán y con IM previo. Las ramificaciones clínicas de este estudio sugieren que los pacientes con IM previo tienen un riesgo más alto de eventos adversos futuros y, aunque no parece haber una diferencia significativa en cuanto a la eficacia del rivaroxabán basándonos en el este análisis por subgrupos, sí que hay algunas diferencias en cuanto a los eventos de sangrado siendo estos menores en el grupo de rivaroxabán.
Dadas las limitaciones de los análisis de subgrupos ya conocidas (número de eventos pequeño y utilización de comparaciones múltiples), se necesitan estudios prospectivos para analizar la eficacia/seguridad del rivaroxabán en pacientes con IM previo que confirmen los hallazgos de este estudio observacional.
Referencia
- Mahaffey KW, Stevens SR, White HD, Nessel CC, Goodman SG, Piccini JP, Patel MR, Becker RC, Halperin JL, Hacke W, Singer DE, Hankey GJ, Califf RM, Fox KA, Breithardt G; for the ROCKET AF Investigators.
- Eur Heart J 2013 Oct 15. Epub ahead of print.
