Estudio que analiza el impacto a largo plazo de la presencia de una insuficiencia mitral (IM) ligera o inexistente, frente a una IM moderada/severa en pacientes sometidos a recambio valvular aórtico protésico por cirugía convencional (SAVR) frente a los que se les realiza abordaje transcatéter (TAVR) por estenosis aórtica severa. También se estudia la mejora de la IM en los sujetos intervenidos.
Los datos presentados han sido extraídos de la cohorte A del ensayo PARTNER. Dicha cohorte está constituida por los pacientes diagnosticados de estenosis aórtica sintomática severa que fueron sometidos a TAVR (n=331) o SAVR (n=299). Ambos grupos se categorizaron de acuerdo al grado de insuficiencia mitral preoperatoria (moderada/severa frente a no IM/ligera). A la inclusión en el ensayo, 65 pacientes del grupo TAVR (19,6%) y 63 pacientes del grupo SAVR (21,2%) presentaban IM moderada o severa. En los supervivientes a los 30 días post-intervención, el 69,4% de los pacientes (n=25) sometidos a SAVR habían mejorado su IM moderada/severa preoperatoria. En el caso de los pacientes sometidos a TAVR la mejoría de la IM moderada/severa fue objetivada en el 57,7% de los casos (n=30). No hubo cambios en el grado de IM en 10 (27,8%) de los pacientes tratados con SAVR y 19 (36,5%) de los pacientes tratados con TAVR. La IM empeoró en 4 de los tratados con TAVR (5,8%) y 1 de los tratados con SAVR (2,8%) (todos los anteriores p=NS). La mortalidad a los dos años fue mayor en el grupo de pacientes sometidos a SAVR con IM moderada/severa frente a no IM/ligera (49,8% frente a 28,1%; razón de riesgo ajustada (HR): 1,73; IC [1,01-2,96], p=0,04). Por el contrario la gravedad de la IM no afectó la mortalidad en los pacientes TAVR (37% frente a 32,7% moderada/severa frente a no IM/moderada; razón de riesgo [HR]: 1,14; IC 95% [0,72-1,78], p=0,58)(interacción p=0,05).
Los autores concluyen que ambos procedimientos (SAVR y TAVR) se asocian a una mejoría temprana de la IM en los supervivientes. Sin embargo, la IM moderada o severa basal se asoció con un incremento de la mortalidad tras SAVR a los dos años, no así en la TAVR. La TAVR puede ser una opción razonable en determinados pacientes con enfermedad valvular mitro-aórtica.
Comentario
Barbanti et al publican en Circulation el primer subanálisis, hasta la fecha, de un ensayo clínico aleatorizado demostrando el impacto pronóstico que suponen los diferentes grados de IM en los resultados a largo plazo en una cohorte de pacientes de alto riesgo diagnosticados de estenosis aórtica severa y sometidos a SAVR o TAVR. Cabe recordar aquí que previamente autores como Testa o Toggweiler habían publicado estudios similares basados en registros y que carecían de comparador, es decir, no analizaban un grupo comparable de pacientes sometidos a SAVR. Contrariamente a los resultados publicados por estos autores, Barbanti y cols. no encuentran diferencias estadísticamente significativas en términos de mortalidad en los pacientes sometidos a TAVR independientemente del grado de severidad de la IM.
Este artículo es un subanálisis de la cohorte A del ensayo clínico aleatorizado PARTNER. El equipo liderado por Marco Barbanti del Hospital St. Paul de Vancouver, BC (Canadá) ha evaluado un grupo de pacientes diagnosticados de estenosis aórtica sintomática severa que fueron sometidos a TAVR (n=331) o SAVR (n=299). A la inclusión en el ensayo, 65 pacientes del grupo TAVR (19,6%) y 63 pacientes del grupo SAVR (21,2%) presentaban IM moderada o severa. La prótesis aórtica empleada en los pacientes tratados con TAVR fue la Edwards SAPIEN. No se encontraron diferencias significativas en términos de mortalidad por cualquier causa a los 30 días, 1 año y 2 años de seguimiento al comparar, independientemente del grado de IM, TAVR y SAVR. Al comparar las tasas de mortalidad por cualquier causa, al año y dos años, en la rama de pacientes sometidos a SAVR, sí se encontraron diferencias significativas entre no tener IM/IM ligera frente a IM moderada/severa: 21,9% frente a 36% a un año (p=0,02), y 27,9% frente 49,1% a los 2 años (p=0,04). Estas diferencias estadísticamente significativas también se manifestaron con un incremento de los sangrados mayores en los pacientes tratados con SAVR con IM moderada/severa. También pudo detectarse una tendencia estadística a mayor mortalidad a los tres meses en este grupo (13,6% frente 7,1%, HR: 2,01; 95%CI [0,87-4,67], p = 0,09) y en el periodo comprendido entre tres meses y dos años aunque en este caso sí se alcanzaba significación estadística (41,1% frente a 22,4%, HR: 1,95; 95%CI [1,16-3,27], p=0,01). Respecto de la evolución ecocardiográfica conviene resaltar:
- El 69,4% de los pacientes (n=25), sometidos a SAVR, habían mejorado su IM moderada/severa preoperatorio.
- En el caso de los pacientes sometidos a TAVR la mejoría de la IM moderada/severa fue objetivada en el 57,7% de los casos (n=30).
- No hubo cambios en el grado de IM en 10 (27,8%) de los pacientes tratados con SAVR y 19 (36,5%) de los pacientes tratados con TAVR.
- La IM empeoró en 4 de los tratados con TAVR (5,8%) y 1 de los tratados con SAVR (2,8%) (todos los anteriores p=NS).
El análisis univariante demostró que la única variable que se relacionó significativamente con la mejora de la IM era el diámetro telediastólico del VI al alta.
Como hemos visto la publicación de Barbanti y cols. contribuye a la controversia existente en torno al valor que la severidad de la IM confiere al pronóstico de los pacientes intervenidos por estenosis aórtica severa. Debido a la falta de homogeneidad en los criterios diagnósticos se desconoce con certeza la prevalencia de IM en los pacientes sometidos a recambio valvular aórtico por estenosis aórtica severa siendo esta del 12,6 al 90%, según las series publicadas. Autores como Unger aseveran que se trata de un proceso funcional ya que la estenosis aórtica severa crea o empeora la IM por diferentes mecanismos: 1) incrementa el gradiente VI/AI por lo que el volumen de regurgitación a AI se incrementará siempre que exista un orificio efectivo de regurgitación; 2) el incremento de presión del VI provoca remodelado del mismo y deformación de la válvula mitral. Por otro lado, la IM disminuye el volumen minuto, lo que disminuye el gradiente transaórtico y hace más dificultoso su diagnóstico.
Los resultados de todos los estudios indicados en este comentario parecen apoyar esta etiología funcional de la IM en los pacientes con estenosis aórtica severa. Entonces, ¿cómo podemos interpretar que precisamente en el grupo que porcentualmente experimenta una mejoría superior de la IM (el grupo de pacientes SAVR) la supervivencia a los dos años es significativamente menor en los pacientes con IM moderada/severa a la inclusión? Es posible que otros factores clínicos como la insuficiencia renal, tener EPOC, ACVs previos o periprocedimiento, la hemorragia, hipertensión o la existencia de enfemedades malignas puedan estar empeorando los resultados a largo plazo de los pacientes sometidos a SAVR. Efectivamente los pacientes sometidos a SAVR presentaban con más frecuencia hipertensión que los tratados con TAVR, y atención, los pacientes sometidos a SAVR con IM moderada severa presentaban el doble de prevalencia de historia previa de tumores que los pacientes con sin IM o IM ligera.
En conclusión, y contrariamente a los datos publicados hasta la fecha, el grado de IM no debe condicionar la elección de TAVR frente a SAVR en pacientes con estenosis aórtica severa. Esta afirmación debe ser tomada con EXTREMA cautela ya que, por protocolo, los pacientes con IM severa eran excluidos del PARTNER y los pacientes estudiados en este subanálisis se incluyeron finalmente por discordancia en el grado de IM en diferentes momentos hemodinámicos (p. ej. basal frente a momento de inclusión) o por discrepancia entre ecografistas (p. ej. centro de reclutamiento frente a evaluador central del estudio).
Sin duda, la necesidad de otro ensayo prospectivo específicamente para este grupo de pacientes con IM severa y estenosis aórtica de alto riesgo se ha hecho patente.
Referencia
- Marco Barbanti, John G. Webb; Rebecca T. Hahn, Ted Feldman,Robert H. Boone, Craig R. Smith et al. on behalf of the PARTNER Trial Investigators.
- Circulation. 2013 Oct 23. [Epub ahead of print]
