Se trata de un estudio comunitario prospectivo que recoge los datos relativos a las características de los pacientes receptores de un desfibrilador automático implantable (DAI) desde el 2005 al 2012. El objetivo era estudiar el perfil que determina la decisión final de implantar o no dicho dispositivo.
La muerte súbita (MS) constituye hasta el 50% de los fallecidos por causa cardiovascular. De todos ellos hasta un tercio presentan una fracción de eyección severamente deprimida lo cual les confiere un mayor riesgo. Diversas publicaciones han demostrado la utilidad y los beneficios obtenidos con el empleo en prevención primaria de los dispositivos de desfibrilación implantables. A pesar de que la valoración de la FEVI es usada acertadamente para hacer una estratificación inicial del riesgo, existen otros factores que influyen en la toma de decisiones finales. Así pues, los autores decidieron diseñar un estudio que permitiera establecer los determinantes inherentes al estado del propio enfermo que propician o desalientan el uso de DAI como prevención de muerte súbita.
Un amplio equipo multidisciplinar colaboró en la recogida de datos de este estudio: el equipo del sistema de respuestas de emergencias médicas, los médicos examinadores del punto de atención y los departamentos de Urgencias de todos los hospitales de Portland (Estado Unidos). Todos ellos recabaron la información necesaria de pacientes que habían sufrido una muerte súbita; definiendo la misma como muerte inesperada ocurrida al cabo de una hora tras el inicio de los síntomas, si había sido presenciada. En caso contrario, se incluyeron aquellas víctimas de la misma si habían sido vistas vivas y libres de síntomas al menos 24 horas antes del desenlace. También se incluyeron aquellos que sobrevivieron a esta. Los criterios de exclusión fueron enfermedades graves activas tales como insuficiencia renal dializada y enfermedad pulmonar obstructiva crónica dependiente de oxigenoterapia domiciliaria. De este modo, se recogieron datos de 2.093 pacientes mayores de 18 años que cumplían dichos criterios, de los que se excluyeron 1.605 por no tener la información registrada, 40 por no tener un ecocardiograma realizado en los 40 días previos y 304 por presentar una FEVI >35%. Finalmente, tras aplicar los criterios estrictos de recomendación de las guías, se obtuvo un grupo de 92 pacientes elegibles para DAI de los que finalmente 12 fueron receptores.
Se observó que la gran mayoría de no-receptores presentaban edades mayores de forma estadísticamente significativa (67,1 vs. 58,5, p = 0,05), no existiendo ningún receptor de 80 años o más. Todos los receptores y la mayoría de no-receptores tenían historia clínica de insuficiencia cardiaca; el 83% de receptores recibían tratamiento diurético para la insuficiencia sintomática, y el 76% de los no receptores también. Más de dos tercios de todos ellos tenían como parte del tratamiento IECAS/ARA II y betabloqueantes. No se hallaron diferencias significativas en el sexo, raza, historia de infarto de miocardio o revascularización previa a la muerte súbita, bien percutánea o quirúrgica.
Entre los no receptores, un 14% presentaba demencia y un 12,5% estaba en diálisis crónica. En añadidura, un 25% tenia insuficiencia arterial periférica y un 11% sufría diabetes mellitus con complicaciones. Durante el episodio de muerte súbita, los receptores primarios de DAI presentaron con menos frecuencia TV /FV frente a la actividad eléctrica sin pulso o asistolia, que los no receptores (17% vs. 54%, p = 0,02).
Los resultados hallados revelaron que la tasa de implantación primaria de DAI entre los casos de muerte súbita estudiados, era baja (13%). Los individuos candidatos pero no sometidos al implante del dispositivo constituyen un subgrupo en el cual este evento podría haber sido prevenido. La mayor parte de los no receptores (89%) tenía historia previa documentada de insuficiencia cardiaca, y en muchos de ellos, el estudio ecocardiográfico fue realizado en presencia de fallo sintomático. Esto sugiere un perfil definido por una peor clase funcional basal (CF >II NYHA). La mayoría tenía edades mayores, lo cual asociado al deterioro de la clase funcional, pudo ser determinante a la hora de decidir no colocar el DAI.
En cuanto a los sesgos inherentes al diseño del estudio, el ritmo registrado en el momento de la muerte pudo influir en la interpretación de los resultados. Los portadores de DAI fueron menos proclives a presentar TV/FV como ritmo desencadenante del evento fatal. Algunos estudios sugieren que el mecanismo dominante de la MS en estos pacientes, puede ser mediante ritmos no desfibrilables como la actividad eléctrica sin pulso. Dado que los portadores que recibieron descargas apropiadas para finalizar la TV/FV no se incluyeron en el presente estudio, esto pudo dar lugar a una potencial sobrerrepresentación de ritmos no desfibrilables entre las víctimas de MS portadoras de DAI.
Comentario
Este análisis es el primero de estas características realizado en la población general demostrando una baja tasa de empleo de DAI en prevención primaria. En primer lugar se ha descubierto que entre los casos de MS con evaluación ecocardiográfica previa, menos de un 25% presentaba criterios de eligibilidad para implante de dispositivo de forma preventiva primaria. Entre ellos, solo un 13% habían sido sometidos a la colocación de este dispositivo. Las causas que podrían explicar esta baja tasa son múltiples y no pueden ser justificadas por un solo factor. En este estudio se comprobó que un 20% de los no receptores tenía una edad de 80 años o mayor. Estudios previos también encontraron relación con el sexo femenino, la raza, comorbilidades psiquiátricas y diálisis crónica. Cabe recordar, que las guías actuales excluyen del procedimiento a pacientes con esperanza de vida menor a un año. (p. ej. cáncer en progresión). Otro factor a considerar en otras sociedades sería la ausencia o el tipo de seguro sanitario del que disponían los pacientes. En general, lo factores socioeconómicos constituirían un peso importante en la toma final de decisiones.
En conclusión, a pesar de que la edad y comorbilidades podrían explicar el no empleo de DAI en un grupo de pacientes, otros factores relativos a estos individuos, así como las pautas de práctica clínica aplicadas, deberían ser objeto de mayor análisis para optimizar el empleo de estos dispositivos.
Referencia
- Kumar Narayanan, Kyndaron Reinier, Audrey Uy-Evanado, Carmen Teodorescu, Harpriya Chugh, Eloi Marijon, Karen Gunson, Jonathan Jui and Sumeet S. Chugh.
- Circulation.2013; 128: 1733-1738.
Sobre el autor
Dra. Ana Rodríguez-Argüeso
Residente de cardiología del Hospital Universitario San Juan de Alicante.
