Análisis retrospectivo de un grupo de pacientes con estenosis aórtica y otro prospectivo sobre los pacientes del ensayo SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis) para investigar la influencia de la corrección del área valvular aórtica por la superficie corporal en la prevalencia de estenosis aórtica severa, y la exactitud predictiva en cuanto pronóstico clínico.
Para tener en cuenta las diferencias de acuerdo al tamaño corporal en pacientes con estenosis aórtica, el área valvular aórtica (AVA) se divide por el área de superficie corporal (ASC) para calcular el AVA indexado (AVAindex). Los puntos de corte para estenosis aórtica severa son <1,0 cm² para AVA y <0,6 cm²/m² para AVAindex.
El objetivo que se planteaban los autores del estudio era investigar la influencia de la corrección por dicho índice en la prevalencia de estenosis aórtica severa y la exactitud predictiva en cuanto pronóstico clínico.
La metodología planteada fue analizar retrospectivamente los datos ecocardiográficos y antropométricos de 2.843 pacientes con estenosis aórtica (velocidad del chorro >2,5 m/s) y de 1.525 pacientes prospectivamente seguidos dentro del ensayo SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis).
Los resultados comunicados fueron los siguientes: la prevalencia de estenosis severa aumentaba empleando el criterio de AVAindex respecto a AVA pasando de 71% a 80% en la cohorte retrospectiva, y de 29% a 44% en la cohorte de SEAS (ambos p <0,001). De forma global, la exactitud predictiva para episodios relacionados con la válvula aórtica fue virtualmente idéntica para AVA y AVAindex en la población de SEAS (media de seguimiento 46 meses: área bajo la curva ROC: 0,67 [IC 95% 0,64-0,70] vs. 0,68 [IC 95% 0,65-0,71] (NS). Sin embargo, 213 pacientes que fueron adicionalmente clasificados como severos por AVAindex experimentaron significativamente menos episodios relacionadas con la válvula que los que cumplían únicamente el criterio por AVA (p<0,001).
Ante estos resultados los autores concluyeron que la corrección del AVA por ASC (AVAindex) incrementaba significativamente la prevalencia de pacientes con criterios para estenosis severa al incluir pacientes con un grado de enfermedad más leve sin mejor la precisión predictiva para episodios relacionados con la válvula aórtica.
Comentario
Indexar o corregir el valor del AVA por ASC representa un método adoptado ampliamente e intuitivamente razonable para ajustar por diferencias en el tamaño corporal, mientras que las guías de American College of Cardiology/American Heart Association para enfermedad valvular recomiendan indexar en todos los pacientes, en las guías de 2012 de la European Society of Cardiology (ESC) se afirma que indexar “podría ayudarnos particularmente en pacientes con un ASC inusualmente pequeña”. Los puntos de corte establecidos que se usan en este estudio han tenido escasos estudios clínicos o pronósticos que los apoyen. En teoría el cálculo del AVAindex no debería cambiar el número total de pacientes con estenosis aórtica en una población dada, sino más bien dar lugar a una disminución en el porcentaje de pacientes con el diagnóstico de estenosis severa en pacientes más pequeños y un aumento en pacientes más grandes.
Indexar se ha recomendado específicamente cuando los pacientes presentan un grado de afectación valvular inconsistente (gradiente medio ≤40 mmHg, AVA <1,0 cm² o, inversamente, gradiente medio >40 mmHg y AVA ≥1,0 cm²) para reducir las discrepancias en la valoración de la severidad de la estenosis por gradientes y AVA, sin embargo, en el estudio basándose en el punto de corte de AVAindex 0,6 cm2/m2 el número de pacientes graduados de forma inconsistente aumentó en lugar de disminuir tras la indexación.
Las implicaciones clínicas que proponen los autores son las siguientes: en el momento actual muchos estudios han mostrado que el AVA tiende a sobreestimar la severidad de la estenosis en comparación con la velocidad pico y el gradiente de presión medio, el uso de AVAindex reduce la dependencia por superficie corporal del AVA; sin embargo el emplear el actual punto de corte de AVAindex<0,6 cm2/m2 resulta en un consiguiente incremento en el número de pacientes con estenosis severa sobre el que proporciona AVA. Ante esto proponen reducir el punto de corte en caucásicos <0,5 cm2/m2 que podría ser más apropiado ya que el previo podría ser inexacto.
En un editorial acompañante al artículo, los doctores Michelena, Pibarot y Enriquez-Sarano, indican que las observaciones actuales sugieren que corregir el AVA exclusivamente por ASC es bastante insuficiente o inadecuado y la generalización de un coeficiente de partición para todo no es la respuesta; además AVAindex no parece proporcionar una información pronóstica incremental más allá de otros parámetros. Es de muy recomendable lectura de las lecciones aprendidas y dudas pendientes que plantean.
Para finalizar este comentario, algo que debemos tener en cuenta y que se menciona en las actuales guías "los puntos de corte absolutos no pueden utilizarse por encima de la toma de decisiones clínicas y deben ser considerados en combinación con tasa de flujo, gradientes de presión, función ventricular, tamaño y grosor de la pared, grado de calcificación valvular y tensión arterial, como también la clase funcional".
Referencia
Indexing Aortic Valve Area by Body Surface Area Increases the Prevalence of Severe Aortic Stenosis
- Nikolaus Jander, Christa Gohlke-Bärwolf, Edda Bahlmann, Eva Gerdts, Kurt Boman, John B Chambers, Kenneth Egstrup, Christoph A Nienaber, Terje R Pedersen, Simon Ray, Anne B Rossebø, Ronnie Willenheimer, Rolf-Peter Kienzle, Kristian Wachtell, Franz-Josef Neumann, Jan Minners.
- Heart 2014;100:28-33.
