Estudio aleatorizado en el que se compara el tratamiento prehospitalario con bivalirudina vs. heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular) en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) que van a someterse a angioplastia primaria.
La bivalirudina comparada con heparina e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa ya demostró en el estudio HORIZONS-AMI reducir las tasas de hemorragia y muerte en pacientes sometidos a angioplastia primaria, sin embargo, los cambios en el escenario actual de la angioplastia primaria (inicio prehospitalario del tratamiento, uso opcional de inhibidores de GP IIb-IIIa, uso de inhibidores de P2Y12, acceso radial) requieren validar estos resultados.
Para ello, loa autores de este estudio aleatorizaron 2.218 pacientes con infarto con elevación del segmento ST en el momento del traslado en ambulancia para angioplastia primaria para recibir bivalirudina o heparina no fraccionada-heparina de bajo peso molecular (grupo control). El objetivo primario a 30 días fue un combinado de muerte o sangrado no asociado a cirugía de revascularización coronaria (CABG), y el objetivo secundario principal fue muerte, reinserto o sangrado no asociado a CABG.
La bivalirudina, comparada con el grupo control, arrojó estos resultados:
- Redujo el riesgo del objetivo primario (5,1% vs. 8,5%; riesgo relativo, 0,60; intervalo de confianza 95% [IC], 0,43-0,82; p=0,001) y del objetivo secundario principal (6,6% vs. 9,2%; riesgo relativo, 0,72; IC 95%, 0,54-0,96; p=0,02).
- Redujo el riesgo de sangrado mayor (2,6% vs. 6,0%; riesgo relativo 0,43; IC 95% 0,26-0,66; p<0,001).
- El riesgo de trombosis aguda del stent fue mayor con bivalirudina (1,1% vs. 0,2%; riesgo relativo, 6,11; IC 95% 1,37-27,24; p=0,007).
- No hubo diferencias significativas en mortalidad (2,9% vs. 3,1%), reinfarto (1,7% vs. 0,9%).
- Los resultados fueron consistentes en los subgrupos.
Con estos datos los autores concluyen que la bivalirudina, iniciada durante el traslado para angioplastia primaria, mejoró los resultados clínicos a 30 días con una reducción en el sangrado mejor, pero con un incremento en trombosis aguda del stent.
Comentario
La angioplastia primaria es el método de elección en el tratamiento urgente de SCACEST y es realizado por expertos y sistemas de aviso y traslado organizados. La anticoagulación es mandatoria en estos pacientes para evitar la trombosis derivada de la lesión producida en el lugar de implante del stent, sin embargo, como viene siendo la piedra angular en la cardiología en las últimas décadas, el equilibrio entre trombosis y sangrado es vital.
El estudio HORIZONS-AMI demostró una menor tasa de sangrado comparado con heparina e inhibidores de IIb-IIIa pero a expensas de una mayor tasa de trombosis del stent en los primeros días tras la angioplastia, diferencia que no se mantuvo a los 30 días. Apoyándose en este estudio, la bivalirudina tiene una recomendación IB en las guías de la ACC y de la ESC frente a IC o IIbB de la heparina no fraccionada y de la de bajo peso molecular.
Las grandes críticas al HORIZONS-AMI fueron el gran porcentaje de acceso femoral, la suspensión temprana de la bivalirudina y el poco uso de inhibidores de GP IIb-IIIa en el grupo control, por lo que en el estudio EUROMAX (European Ambulance Acute Coronary Syndrome Angiography) hubo varios cambios metodológicos:
- Inicio prehospitalario del tratamiento.
- 50% de acceso radial.
- Mantenimiento de percusión de bivalirudina hasta 4 horas tras la angioplastia.
- Uso opcional de inhibidores de GP IIb-IIIa en el grupo control (aunque fueron tratados un 70%).
Desde el punto de vista del sangrado, el análisis del artículo permite inferir una de sus limitaciones: la definición de sangrado mayor no requiere un sangrado clínico, siempre y cuando no se administren derivados hematológicos. El hecho de que una gran parte de los pacientes (hasta el 15%) presentaban anemia en el momento del reclutamiento y que el estudio era simple ciego, pudo determinar que la pertenencia al grupo control o de tratamiento determinase el tratamiento con transfusiones. Así mismo, no se observaron diferencias en sangrados según las clasificaciones TIMI o GUSTO que detectan sangrados mayores a la definición utilizada en este ensayo.
La bivalirudina multiplicó hasta por 6 el riesgo de trombosis aguda del stent pese a mantener la anticoagulación durante 4 horas tras la angioplastia y el tratamiento con nuevos anticoagulantes (hasta un 60% con prasugrel o ticagrelor) determinando una mayor tasa de reinfarto y aumento de la morbilidad. Estas diferencias se obtuvieron en las 24 primeras horas de tratamiento y ninguna de las trombosis fue mortal. Así mismo, dos tercios de los pacientes con trombosis del stent fueron revascularizados en función de isquemia.
Compartimos la sensata conclusión del editorial de Shamir Metha que acompaña al artículo: ¿Hasta qué punto debemos sacrificar evitar la trombosis del stent por una disminución en las hemorragias? La trombosis del stent es un evento, que si bien es infrecuente, determina en muchos casos la muerte del paciente o un aumento de la morbilidad y, aunque las hemorragias son muchos más frecuentes y determinan el pronóstico a largo plazo, no son las que van a comprometer la vida del paciente de forma directa.
Por lo tanto, debe ser el clínico el que analizará los riesgo y beneficios de la terapia antitrombótica en el infarto y determine la importancia real de la probabilidad de cada uno de los eventos.
Referencia
Bivalirudin Started during Emergency Transport for Primary PCI
- Philippe Gabriel Steg, Arnoud van 't Hof, Christian W. Hamm, Peter Clemmensen, Frédéric Lapostolle, Pierre Coste, Jurrien Ten Berg, Pierre Van Grunsven, Gerrit Jan Eggink, Lutz Nibbe, Uwe Zeymer, Marco Campo dell' Orto, Holger Nef, Jacob Steinmetz, Louis Soulat, Kurt Huber, Efthymios N. Deliargyris, Debra Bernstein, Diana Schuette, Jayne Prats, Tim Clayton, Stuart Pocock, Martial Hamon and Patrick Goldstein, for the EUROMAX Investigators.
- N Engl J Med 2013; 369:2207-2217.
