Subanálisis del ensayo RE-LY que analiza la eficacia y seguridad de dabigatrán en comparación con warfarina en relación con la función basal renal en pacientes con fibrilación auricular.
La insuficiencia renal incrementa el riesgo de ictus y sangrado en pacientes con fibrilación auricular. En el ensayo RELY, dabigatrán, con un 80% de eliminación renal, demostró superioridad con respecto a warfarina en la prevención del ictus y el embolismo sistémico con la dosis de 150 mg, y menos sangrados mayores con la dosis de 110 mg en los 18.113 pacientes con fibrilación auricular no valvular incluidos. Este análisis de subgrupos analiza esos resultados en relación con la función renal.
La tasa de filtrado glomerular (TFG) se estimó mediante la fórmula de Cockroft-Gault, CKD-EPI y MDRD en todos los pacientes aleatorizados que tenían una creatinina basal disponible (n=17.951). La estimación se realizó con la cistatina C en una subpoblación en la que se disponía de este valor (n=6.190). Se clasificó a los pacientes según la TFG estimada en ≥80, 50-<80, <50 ml/min. El porcentaje de pacientes en dichos grupos con la fórmula de Cockroft-Gault fue del 32,6%, 47,6% y 19,8%, y del 21,6%, 59,6% y 18,8% con CKD-EPI. Las tasas de ictus o embolismo sistémico, sangrado mayor y mortalidad por todas las causas se incrementaron conforme la función renal disminuía. Las tasas de ictus y embolismo sistémico fueron menores con dabigatrán 150 mg y similares con la dosis de 110 mg con respecto a warfarina, siendo esta diferencia homogénea para todos los subgrupos definidos por la función renal (p >0,1). En cuanto al sangrado mayor, se encontraron interacciones significativas entre el tratamiento y la función renal obtenida con las fórmulas CKD-EPI y MDRD, respectivamente (p <0,05). La reducción relativa del sangrado mayor con ambas dosis de dabigatrán fue mayor en pacientes con una TFG ≥80 ml/min.
La eficacia de ambas dosis de dabigatrán fue consistente con los resultados del estudio principal, independientemente de la función renal. Sin embargo, con las fórmulas de CKD-EPI y MDRD ambas dosis de dabigatrán mostraron tasas de sangrado mayor significativamente menores en pacientes con TFG ≥80 ml/min.
Comentario
Los episodios de sangrado aumentan conforme empeora la función renal de los pacientes, especialmente si toman anticoagulantes. Dabigatrán se elimina eminentemente vía renal, por lo que era importante analizar si es seguro emplearlo en estos casos. Para ello, han dividido a los pacientes del ensayo RELY en 3 subgrupos de acuerdo a la TFG estimada en ≥80, 50-<80, <50 ml/min, y se ha analizado los resultados son diferentes entre ellos. La estimación de la TFG se realizó empleando varias fórmulas, pero básicamente Cockroft-Gault, más antigua, y CKD-EPI, más reciente y exacta, especialmente cuando existe cualquier grado de insuficiencia renal. Se trata de un análisis de subgrupos pre-especificado, es decir, la función renal se había tenido en cuenta a la hora de la aleatorización, lo cual confiere mayor fiabilidad a los resultados.
Los datos nos indican que dabigatrán no incrementa significativamente los sangrados mayores en los pacientes con insuficiencia renal (TFG<80 ml/min) comparado con warfarina, con ninguna de las 2 dosis empleadas. La ventaja de un menor sangrado que mostró el estudio RELY con dabigatrán 110 mg comparado con warfarina aquí se observa solo en los pacientes con una TFG estimada ≥80 ml/min, en este caso con ambas dosis. En cuanto a eficacia, los resultados son independientes de la función renal. La dosis de 110 mg es similar a warfarina en los 3 subgrupos, y la de 150 mg disminuye las tasas de ictus y embolismo sistémico, aunque no parece aportar un beneficio clínico neto cuando la TFG estimada es <50 ml/min.
Por tanto, parece seguro y eficaz emplear dabigatrán en pacientes con insuficiencia renal. Debemos tener en cuenta que los pacientes con una TFG<30 ml/min no fueron incluidos, por lo que no podemos extender las conclusiones a este subgrupo de pacientes.
Referencia
- Ziad Hijazi, Stefan H. Hohnloser, Jonas Oldgren, Ulrika Andersson, Stuart J. Connolly, John W. Eikelboom, Michael D. Ezekowitz, Paul A. Reilly, Agneta Siegbahn, Salim Yusuf, Lars Wallentin.
- doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.113.003628.
Sobre el autor
Dr. Álvaro Arce León
Licenciado en Medicina por la Universidad de Sevilla. Residente de 5º año de Cardiología en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. Máster en Investigación Biomédica del Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS).
