Estudio prospectivo de carácter observacional que evalúa el valor pronóstico a largo plazo, en cuanto a mortalidad y ausencia de arritmias ventriculares, del estudio electrofisiológico negativo precoz en pacientes con disfunción ventricular severa secundaria a un infarto con elevación del ST revascularizado con angioplastia primaria.
El objetivo de este estudio fue demostrar que los pacientes con disfunción ventricular severa en fase aguda tras un infarto de miocardio, y estudio electrofisiológico (EEF) precoz negativo (ausencia de inducibilidad de taquicardia ventricular monomórfica sostenida), tienen un pronóstico favorable en el seguimiento a largo plazo sin la protección de un DAI.
Se incluyeron prospectivamente los pacientes hospitalizados de forma consecutiva con el diagnóstico confirmado de infarto de miocardio con elevación del segmento ST tratados mediante angioplastia primaria. Se evaluó la FEVI a partir del tercer día (mediana 4 días) y a todos los pacientes con FEVI ≤40% se les realizó un EEF de inducción de arritmias ventriculares (mediana 8 días). A aquellos con EEF positivo (inducibilidad de taquicardia ventricular monomórfica sostenida con longitud de ciclo ≥200 ms, no se consideró positivo el hallazgo de FV/flutter ventricular) se les implantó un DAI profiláctico (mediana 13 días). El grupo de pacientes con FEVI ≤30% o bien ≤35% con insuficiencia cardiaca (IC) NYHA II/III se incluyó y analizó de acuerdo al resultado del EEF. Los pacientes con FEVI >40% (un 75% del total), se siguieron como controles (n=1.286). El objetivo o evento primario fue un combinado de mortalidad (cualquier causa) y arritmias (taquicardia ventricular sostenida/fibrilación ventricular, muerte súbita recuperada).
Se realizó EEF en 128 pacientes con FEVI ≤30% o ≤35% con IC NYHA II/III, resultando negativo en el 67% de los casos (n=80) y positivo en el 37% (n=48). Se implantó un DAI en <0,1%, 4% y 90% en el grupo control, grupo con EEF negativo y grupo con EEF positivo, respectivamente. A los 3 años de seguimiento la supervivencia libre de arritmias/muerte fue el 91,8% ± 3,2%, el 93,4% ± 1,0% y el 62,7% ± 7,5% del grupo control, grupo con EEF negativo y grupo con EEF positivo, respectivamente.
La conclusión del estudio fue que los pacientes con disfunción ventricular severa tras un infarto revascularizado y EEF negativo tienen un pronóstico favorable en el seguimiento a largo plazo sin implante de DAI.
Comentario
El valor pronóstico del EEF positivo en pacientes con disfunción ventricular está establecido y se acepta que el resultado positivo aumenta el riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita en el seguimiento. Sin embargo, en esta estratificación de riesgo también resulta interesante el valor predictivo negativo del EEF, y esto es lo que se evalúa en este estudio, cuyo principal hallazgo es que los pacientes con disfunción ventricular severa tras un infarto revascularizado presentan una tasa baja de arritmias ventriculares y mortalidad en el seguimiento si el EEF es negativo. Sin embargo, la interpretación de estos resultados debe hacerse con cautela.
El tratamiento médico que recibieron estos pacientes fue excelente (96% betabloqueantes, 87% IECAS/ARA-2 y el 99% estatinas). Estos porcentajes fueron superiores a los obtenidos en los principales estudios (MADIT, MUSTT, MADITT II y SCD-HeF) y esto podría contribuir a la baja tasa de eventos en el seguimiento. Además, en relación a las características basales, destaca una media de edad más baja en los pacientes de este estudio (58 años); es probable que existan también otras diferencias en factores pronósticos importantes como la insuficiencia renal o cardiaca. Por otra parte, el tiempo de seguimiento (mediana 3,5 años) es un periodo relativamente corto. Hay estudios en los que las primeras terapias de DAI se documentan a partir de los 5 años, o incluso tras el primer recambio de generador, por un mayor remodelado ventricular o por condiciones que faciliten la aparición de arritmias ventriculares como el desarrollo de isquemia o insuficiencia cardiaca.
La principal limitación de este estudio es su carácter observacional. En la actualidad, la evidencia que disponemos para indicar el implante de un DAI como prevención primaria en cardiopatía isquémica, y en la que se basan las guías de práctica clínica, procede de grandes estudios randomizados (MADIT II, SCD-HeF) que utilizan como única herramienta de estratificación de riesgo la FEVI, parámetro que probablemente no sea suficiente para estratificar el riesgo arrítmico.
Mientras no dispongamos de nuevas herramientas para la identificación del riesgo de muerte súbita, habrá pacientes con DAI que no se beneficien de su implante y otros en riesgo a los que no se les implanta.
Referencia
- Sarah Zaman, Arun Narayan, Aravinda Thiagalingam, Gopal Sivagangabalan, Stuart Thomas, David L. Ross and Pramesh Kovoor.
- doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005146.
