Análisis de los datos prospectivos procedentes del registro COMPERA (Comparative, Prospective Registry of Newly Initiated Therapies for Pulmonary Hypertension), un registro europeo sobre hipertensión pulmonar. Se comparan las tasas de supervivencia de los pacientes con formas idiopáticas y otras formas de hipertensión pulmonar en función del uso de anticoagulación.
Este estudio se plantea desde la perspectiva que durante casi 30 años la anticoagulación se ha recomendado para los pacientes con hipertensión arterial pulmonar idiomática (HAPI). La evidencia que lo apoyaba, sin embargo, es limitada, y no está claro si esta recomendación está todavía justificada en el manejo de la era moderna y si debería ser extendida a pacientes con otras formas de hipertensión arterial pulmonar (HAP).
La metodología planteada fue la siguiente: se analizaron datos procedentes del registro COMPERA, un registro en marcha a nivel europeo sobre hipertensión pulmonar. Las tasas de supervivencia de los pacientes con HAPI y otras formas de HAP fueron comparadas por el uso de anticoagulación.
Los resultados comunicados fueron los siguientes: la muestra consistió en 1.283 pacientes reclutados consecutivamente por un nuevo diagnóstico de HAP. La anticoagulación se empleaba en 66% de los 800 pacientes con HAPI y en el 43% de los 483 pacientes con otras formas de HAP. En los pacientes con HAPI, hubo una supervivencia a 3 años significativamente mejor (P=0,006) en los pacientes con anticoagulación comparados con los pacientes que nunca recibieron anticoagulación, a pesar de que los pacientes en el grupo de anticoagulación tenían una enfermedad más grave en el momento basal. La diferencia de supervivencia a 3 años permaneció estadísticamente significativa (P=0,017) en un análisis emparejado por pares (matched-pair analysis) de un grupo de 336 pacientes con HAPI. El efecto beneficioso de la anticoagulación sobre la supervivencia de los pacientes con HAPI se confirmó por análisis de regresión multivariable de Cox (hazard ratio 0,79; intervalo de confianza del 95% 0,66-0,94). En cambio, el uso de anticoagulantes no se asoció con un beneficio sobre la supervivencia en pacientes con otras formas de HAP.
Ante estos resultados los autores concluyeron que los datos obtenidos en este momento sugieren que el uso de la anticoagulación se asocia con un beneficio de la supervivencia en pacientes con HAPI, apoyando las recomendaciones actuales de tratamiento. La evidencia permanece no concluyente en lo que se refiere a otras formas de HAP.
Comentario
Ya en la década de los setenta del siglo pasado se publicaron los artículos clásicos donde Wagenvoort describió la trombosis de las pequeñas arterias pulmonares como uno de los elementos histopatológicos típico de la HAPI. Esta observación junto con los estudios que demostraban la hipercoagulabilidad en pacientes con importante HAP, llevó a la hipótesis de que la trombosis in situ de los vasos pulmonares alterados podía contribuir a la progresión de la enfermedad e inspiró el concepto de que la anticoagulación terapéutica podían tener un efecto beneficioso. Apoyando esta hipótesis Fuster y colaboradores publicaron en 1984 los resultados de un estudio observacional, que confirmaba la presencia de lesiones pulmonares vasculares trombóticas en pacientes con hipertensión pulmonar primaria y demostraron, basándose en un análisis retrospectivo de 120 pacientes, que el uso de anticoagulantes se asociaba con una mejor supervivencia. Un estudio posterior de Rich también demostró una mejora de la supervivencia en pacientes que recibían anticoagulantes, pero siendo prospectivo no era aleatorizado. En revisiones sistemáticas de la literatura se encuentran 7 estudios, 5 de los cuales sugerían beneficio y 2 fueron negativos. Por tanto, se puede concluir que no existen estudios aleatorizados prospectivos al respecto del uso de anticoagulación en HAP hasta el momento actual.
Las ventajas del planteamiento de este estudio fueron el diseño prospectivo, un periodo de observación relativamente largo, y un bajo número de pérdidas durante el seguimiento, y los autores afirman que es la mayor serie que ha evaluado el efecto de la anticoagulación en pacientes con HAP. En cuanto a las limitaciones: es un registro prospectivo, no un ensayo aleatorizado, por lo que no existe una aleatorización al respecto de la administración de anticoagulación, y los más graves por ejemplo, recibían más anticoagulación; no se evaluaron las comorbilidades; no se controló la calidad de la anticoagulación; no se recogieron las complicaciones por sangrado; aun siendo un gran grupo, la potencia estadística era baja en algún subgrupo; los pacientes del registro eran mayores que en otros registros. Quedaría por saberse si estos hallazgos son reproducibles en poblaciones más jóvenes.
Este estudio certifica por un lado la importancia de los registros para la investigación en enfermedades infrecuentes y el claro beneficio de la anticoagulación en HAPI, y deja abierto a un mayor seguimiento y a poblaciones más amplias, si existe un papel claro de la anticoagulación en poblaciones con HAP distintas del origen idiopático.
Referencia
- Karen M. Olsson, Marion Delcroix, H. Ardeschir Ghofrani, Henning Tiede, Doerte Huscher, Rudolf Speich, Ekkehard Grünig, Gerd Staehler, Stephan Rosenkranz, Michael Halank, Matthias Held, Tobias J. Lange, Juergen Behr, Hans Klose, Martin Claussen, Ralf Ewert, Christian F. Opitz, C. Dario Vizza, Laura Scelsi, Anton Vonk-Noordegraaf, Harald Kaemmerer, J. Simon R. Gibbs, Gerry Coghlan, Joanna Pepke-Zaba, Uwe Schulz, Matthias Gorenflo, David Pittrow, Marius M. Hoeper.
- Circulation. 2014;129:57-65.
- Unique identifier: NCT01347216.
- Investigadores del estudio COMPERA.
