Evaluación de la utilidad de la cardiorresonancia magnética con contraste realizada previamente a un procedimiento de ablación de arritmias ventriculares no idiopáticas para identificar el sustrato de origen de la misma y planificar el abordaje necesario.
El origen epicárdico o endocárdico de una arritmia ventricular se puede deducir del análisis del electrocardiograma (ECG). Sin embargo a pesar de su utilidad clínica el ECG tiene limitaciones. Alternativamente el tejido cicatricial que sustenta las arritmias ventriculares se puede identificar mediante la cardiorresonancia con contraste. El objetivo de este estudio era determinar el valor de analizar la presencia y el patrón de distribución del tejido cicatricial en los ventrículos para identificar el sitio de origen de la arritmia ventricular y el abordaje requerido para la ablación.
Se realizó una cardiorresonancia con contraste previamente al procedimiento de ablación en una cohorte de 80 pacientes con arritmias ventriculares no idiopáticas. La presencia de realce en cada segmento se codificó como ausente, subendocárdico, transmural, mesocárdico, o epicárdico. El origen de la arritmia ventricular como endocárdica o epicárdica también se determinó de acuerdo al abordaje necesario para la ablación. La arritmia clínica fue ablacionada con éxito en 77 (96,3%) de los pacientes, todos ellos mostrando la presencia de realce en la cardiorresonancia. En los segmentos donde la ablación de la taquicardia ventricular clínica tuvo éxito, el realce estuvo ausente en 3 (3,9%) pacientes, fue subendocárdico en 19 (24,7%), transmural en 36 (46,7%), mesocárdico en 8 (10,4%) y subepicárdico en 11 (14,3%). La ablación epicárdica de la arritmia ventricular fue necesaria en 3 (6,1%) pacientes isquémicos y 12 (42,9%) no isquémicos. La presencia de realce subepicárdico en el segmento en el que la ablación fue exitosa tuvo una sensibilidad del 84,6% y una especificidad del 100% en predecir el origen epicárdico de la arritmia ventricular. Los autores concluyen que la cardiorresonancia con contraste es útil para localizar el sustrato de la ablación de arritmias ventriculares no idiopáticas y planificar el procedimiento necesario, especialmente en pacientes no isquémicos.
Comentario
La realización de mapeo y ablación endocárdica y epicárdica es necesaria en algunos pacientes con arritmias ventriculares; el realizar inicialmente un abordaje endocárdico con la necesidad de anticoagulación al mapear el ventrículo izquierdo supone tener que llevar a acabo el abordaje epicárdico en un segundo tiempo; la posibilidad de realizar el abordaje epicárdico antes de la anticoagulación en ciertos sustratos, también supondría exponer a pacientes a un riesgo que podría resultar innecesario. Existen algoritmos basados en el análisis del ECG de la taquicardia ventricular que pueden ayudar a inferir un origen epicárdico de la misma, aunque tienen sus limitaciones, y no siempre está disponible el ECG de 12 derivaciones de la taquicardia.
Los hallazgos de este estudio justificarían la realización de una cardiorresonancia con contraste previamente a la ablación en los pacientes no isquémicos que presentan un porcentaje significativo de origen epicárdico de las arritmias ventriculares, del 42% en este estudio; y en los isquémicos en los que este porcentaje es mucho menor, el 6% en este estudio, podría estar indicado cuando el objetivo no sea exclusivamente la ablación de la taquicardia clínica sino la no inducibilidad de ninguna arritmia ventricular, para valorar la posible extensión epicárdica del tejido cicatricial.
Los autores plantean un algoritmo muy interesante para la identificación del origen endocárdico o epicárdico de la arritmia ventricular y por lo tanto del abordaje necesario para la ablación, basado en los hallazgos de la cardiorresonancia y el análisis del ECG cuando estuviera disponible, con la limitación que supone el no disponer de algoritmos basados en el ECG en pacientes no isquémicos; siendo necesario un estudio multicéntrico randomizado que validara dicho algoritmo.
La principal limitación del estudio podría ser el carácter observacional del mismo, que no permite analizar posibles beneficios en cuanto a éxito, disminución de recurrencias o complicaciones con la realización de la cardiorresonancia previa a la ablación.
Referencia
- David Andreu, Jose Tomás Ortiz-Pérez, Tim Boussy, Juan Fernández-Armenta, Teresa M. de Caralt, Rosario J. Perea, Susanna Prat-González, Lluis Mont, Josep Brugada, and Antonio Berruezo.
- doi:10.1093/eurheartj/eht510.
