Ensayo clínico multicéntrico que compara la eficacia del tratamiento con fármacos antiarrítmicos frente a la ablación con catéter en pacientes con fibrilación auricular (FA) persistente.
El papel de la ablación en el manejo de la FA paroxística está bien establecido mediante varios estudios aleatorizados, que han demostrado la superioridad frente a los fármacos antiarrítmicos. Sin embargo, no existen estudios aleatorizados en pacientes con FA persistente, siendo este el primero en tratar de resolver esta incógnita.
Se seleccionaron pacientes con FA persistente refractarios a fármacos antiarrítmicos (excluyendo la FA persistente de >1 año evolución), los cuales se aleatorizaron 2:1 a aislamiento circunferencial amplio de venas pulmonares (con posibilidad de ablación de líneas adicionales o CAFAEs) o a fármacos antiarrítmicos (Ic o III). Se realizó un seguimiento clínico y con Holter de 24 horas a los 6 y 12 meses de seguimiento. El objetivo primario era la recurrencia de FA/Taquicardia Auricular (TA) de >24 horas tras un periodo de blanqueo de 3 meses. El objetivo secundario fue todo episodio de FA/TA mayor de 30s tras el periodo de blanqueo, hospitalización, cardioversión y cambio en la calidad de vida (AF-QoL). Se incluyeron 146 pacientes (55±9 años, 77% hombres) predominantemente sin cardiopatía, 98 en el grupo de ablación y 48 en el de fármacos. No se alcanzó el número preestablecido de pacientes (208) por una baja tasa de reclutamiento. En un análisis por intención de tratamiento, el objetivo primario se consiguió en el 70,4% del grupo de ablación y en el 43,7% del de fármacos (p=0,002, diferencia absoluta 26,6%, IC 95% 10-43,3). El porcentaje de pacientes libre de recidivas >30s fue también mayor en el grupo de ablación (60,2 vs. 29,2% p<0,001) así como menor el porcentaje de cardioversiones (34,7 vs. 50% p=0,018). No hubo diferencias en la tasa de hospitalizaciones ni en la calidad de vida. No hubo complicaciones mayores.
Los autores concluyen que la ablación con catéter es superior a los fármacos antiarrítmicos en pacientes con FA persistente a los 12 meses de seguimiento.
Comentario
La FA sostenida provoca un remodelado eléctrico y estructural que a su vez contribuyen al mantenimiento/perpetuación de la FA, cobrando más importancia el sustrato mantenedor de la arritmia con el paso del tiempo. Por ello, es importante la división actual de la FA en paroxística, persistente o persistente de larga duración (longstanding), intentando reflejar de un modo asequible el estadio de la enfermedad, y teniendo repercusiones en el tratamiento y el pronóstico del mantenimiento del ritmo sinusal. Así, los resultados de la ablación de la FA son generalmente peores conforme más sostenida es la arritmia. En el caso de la FA persistente, los trabajos que han evaluado la ablación con catéter frente a fármacos antiarrítmicos, son escasos y heterogéneos tanto en la técnica empleada como en la población seleccionada (incluyendo FA no paroxística o FA de larga duración). Por ello, este trabajo tiene la importancia de ser el primero en demostrar la superioridad a fármacos con un método adecuado.
Se evalúa el aislamiento circunferencial amplio de las venas pulmonares, que es la técnica de ablación más extendida, dando libertad para realizar una modificación adicional del sustrato (que se realizó en el 44,7% de los pacientes). Los resultados de la ablación son mejores de lo habitualmente reportado (70,4% en recidivas >24 horas y 60,2% en recidivas >30s) y puede ser explicado tanto por la selección de una población con escasa cardiopatía y poco remodelado auricular (pacientes jóvenes, FEVI conservada y AI poco dilatada), la utilización de fármacos en el grupo de ablación y por un seguimiento poco intenso basado en la clínica y Holter de 24 horas cada 6 meses. Por otro lado, no se demuestra la superioridad en cuanto hospitalizaciones o calidad de vida, que actualmente es el principal motivo para indicar la ablación de la FA, siendo también explicado por el tipo de población analizada.
Por tanto, estamos ante un trabajo pionero que seguro establecerá las bases para nuevas investigaciones que consoliden el papel de la ablación en la FA persistente.
Referencia
- Mont L, Bisbal F, Hernández-Madrid A, Pérez-Castellano N, Viñolas X, Arenal A, Arribas F, Fernández-Lozano I, Bodegas A, Cobos A, Matía R, Pérez-Villacastín J, Guerra JM, Avila P, López-Gil M, Castro V, Arana JI, Brugada J; on behalf of SARA investigators.
- Eur Heart J. 2013 Oct 17.
