Estudio que evalúa la prevalencia de estrechamiento aterosclerótico difuso, estenosis focal y disfunción microcirculatoria en estenosis coronarias intermedias empleando medidas intracoronarias como reserva fraccional de flujo, reserva de flujo coronario e índice de resistencia microcirculatoria.
El estudio parte de que en la cardiopatía isquémica crónica, la estenosis focal, los estrechamientos ateroscleróticos difusos, y la disfunción microcirculatoria (DMC) contribuyen a limitar el flujo miocárdico. La prevalencia de estos niveles de enfermedad isquémica en vasos interrogados mediante reserva fraccional de flujo (RFF) ha permanecido ampliamente desconocida.
La metodología fue la siguiente, usando medidas intracoronarias, 91 coronarias (78 pacientes) con estenosis intermedias fueron clasificadas en 4 grupos de acuerdo a los valores de RFF y reserva de flujo coronario (RFC), empleando como puntos de corte RFF >0,80 y RFC <2. El índice de resistencia microcirculatoria (IRM) y la carga aterosclerótica (Gensini score) fueron también valoradas. La DMC se consideraba cuando IRM ≥29,1 (percentil 75th).
Los resultados comunicados fueron los siguientes: 54 vasos (59,3%) tenían una RFF normal, de los cuales únicamente 20 (27%) presentaron ambos RFC y IRM normales. Entre los vasos con RFF >0,80, muchos (63%) presentaron hemodinámica alterada: RFC anormal en 28 (52%) y DMC en 18 (33%). Los vasos con RFF >0,80 presentaban una IRM mayor [media ajustada 27,6 (intervalo de confianza 95% 23,4–31,8)] que aquellos con RFF ≤0,80 [17,3 (intervalo de confianza 95% 13,0-21,7); p=0,001]. La carga aterosclerótica se correlacionó inversamente con RFC (r=−0,207; P=0,055), y en vasos con RFF>0,80 y RFC<2 (n=28, 39%), IRM tenía una dispersión amplia (7-72,7 U), sugiriendo una combinación de estrecheces ateroscleróticas difusas y DMC. Los vasos con RFF ≤0,80 y RFC normal presentaron el IRM más bajo, sugiriendo una microcirculación preservada.
Ante estos resultados, los autores concluyen que un número sustancial de arterias coronarias con estenosis mostrando un RFF >0,80 presentan hemodinámica alterada. La integración de RFF, RFC, e IRM apoya la existencia de patrones diferenciados de cardiopatía isquémica que combinan estrecheces focales y difusas con grados variables de DMC.
Comentario
La cardiopatía isquémica crónica es una entidad multifactorial que se produce tanto en la presencia o ausencia de enfermedad arterial coronaria (EAC) obstructiva. La RFF se ha convertido en el método estándar para evaluar la EAC obstructiva en el laboratorio de hemodinámica tras la demostración de que la toma de decisiones basada en RFF resulta en un mejor pronóstico para los pacientes que la revascularización guida por angiografía. Sin embargo, la identificación de otros factores que contribuyen a la cardiopatía isquémica, tales como el estrechamiento aterosclerótico difuso (EAD) y DMC, siguen siendo difíciles de incluir en gran medida en un modelo simplificado de evaluación fisiológica que nos viene proporcionando la RFF.
Esta brecha de diagnóstico es importante, ya que sigue siendo plausible que los pacientes con valores normales de RFF y DMC puedan tener un pronóstico peor. Lo mismo se aplica a la presencia de EAD, con frecuencia pasada por alto durante la angiografía, la cual puede causar isquemia miocárdica e influir en el pronóstico a largo plazo. Cuando se combina con la RFF, la reserva de flujo coronario (RFC) y la resistencia de la microcirculación podrían proporcionar puntos de vista adicionales sobre la contribución de la EAC obstructiva, EAD y DMC a la cardiopatía isquémica.
Los autores de este estudio pretendieron realizar una exhaustiva evaluación de la hemodinámica en los vasos coronarios con estenosis intermedia, utilizando RFF, RFC y el índice de la resistencia microcirculatoria. Los datos obtenidos se combinaron para delinear 3 patrones separados de afección aterosclerótica en cardiopatía isquémica: estenosis epicárdicas focales, EAD y DMC. Se recomienda observar la excelente iconografía del artículo, especialmente la figura 3, como esquema general, y las figuras 4 y 5, como ejemplos del registro de las diferentes situaciones.
Como es sabido un valor de RFF en rango no isquémico (>0,8) excluye una aterosclerosis epicárdica significativa, pero no excluye el potencial para isquemia que ocurre en la microvasculatura. Durante muchos años se ha reconocido que la isquemia puede deberse a otras patologías coronarias distintas de la estenosis epicárdica, siendo uno de estos mecanismos la DMC, donde el IRM va a ser de gran utilidad, siendo uno de los parámetros que se evalúa en este estudio
En un editorial acompañante al artículo, William F. Fearon, afirma con gran acierto que "cuando se valora invasivamente una lesión coronaria intermedia, siempre hay mucho más que lo que encuentra el ojo, y por tanto la interpretación visual de la coronariografía es insuficiente", y añade que "determinar la RFF nos proporcionará información al respecto de la contribución de la enfermedad coronaria epicárdica a la isquemia miocárdica mientras que el IRM y otras medidas de la función microvascular nos proporcionarán una información adicional, particularmente cuando la RFF esté en un rango no isquémico".
El valor de este trabajo liderado por médicos españoles es que se puede considerar como un estudio generador de hipótesis, suponiendo un importante aporte para la caracterización de las lesiones intermedias y que abre el campo de la investigación en estos aspectos de la hemodinámica coronaria.
Referencia
- Mauro Echavarria-Pinto, Javier Escaned, Enrico Macías, Miguel Medina, Nieves Gonzalo, Ricardo Petraco, Sayan Sen, Pilar Jimenez-Quevedo, Rosana Hernandez, Rafael Mila, Borja Ibañez, Ivan J. Nuñez-Gil, Cristina Fernández, Fernando Alfonso, Camino Bañuelos, Eulogio García, Justin Davies, Antonio Fernández-Ortiz, Carlos Macaya.
- Circulation. 2013;128:2557-2566.
