Interesante estudio que pretende comparar los resultados clínicos y ecocardiográficos de la implantación de MitraClip® en la insuficiencia mitral degenerativa (IMd) central respecto a la no central, con vistas a evaluar la seguridad y efectividad del procedimiento en la IMd no central.
Los autores de este trabajo analizaron un registro multicéntrico (Royal Brompton Hospital [Reino Unido], Rigshospitalet [Dinamarca], y Karolinska University Hospital [Suecia]) de 173 pacientes tratados con MitraClip® (Abbot Vascular, Menlo Park, California), comparando los resultados clínicos y ecocardiográficos entre aquellos que tenían IMd de origen central vs. no central.
Del total de 173 pacientes, en 79 (edad media de 79,2 ± 8,0 años, 58,2% hombres) el origen de la IM era degenerativo (IMd). En 49 de estos (62%) la IMd era central; en los restantes (30 pacientes, 38%), era no central. En los sujetos con IMd no central la anchura de la vena contracta en el pre-procedimiento era significativamente mayor (8,5 ± 2,0 mm vs. 6,9 ± 2,2 mm, p = 0,039), y también era mayor la presión sistólica de la arteria pulmonar (57,9 ± 18,0 mmHg vs. 47,3 ± 13,0 mmHg, p = 0,019) respecto al grupo con IMd central. El resto de parámetros ecocardiográficos evaluados (ORE, volumen regurgitante, diámetros y volúmenes del ventrículo izquierdo, fracción de eyección, gradiente medio mitral) no diferían entre ambos grupos.
El éxito del procedimiento fue similar en los dos grupos (95,5% en la IMd central vs. 96,7% en la no central, p = 0,866). La IM post-procedimiento y la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) no difirieron entre los grupos al mes de la intervención (IM ≤ 2: 96,0% vs. 96,6%, p = 0,866; clase funcional NYHA ≤ II: 81,6% vs. 90.,0%, p = 0,335), ni tampoco a los 6 meses de la misma (95,2% central vs. 91,7% no central, p = 0,679; clase funcional NYHA > II: 21,1% vs. 0%, p = 0,128).
Asimismo, tampoco hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a la aparición de eventos adversos graves tras el procedimiento: desinserción parcial del clip (central n = 1 [2,0%] vs. no central n = 1 [3,3%], p = 1.000), muerte (5,4% central vs. 13,0% no central, p = 0,298), o ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca (10,8% central vs. 8,7% no central, p = 0,791).
Comentario
La IM severa se asocia con un incremento significativo de la morbilidad y mortalidad de los pacientes que la padecen. La cirugía de la válvula mitral es el estándar de tratamiento para los pacientes con IM degenerativa (IMd). Sin embargo, buena parte de los pacientes remitidos a cirugía finalmente no son intervenidos, fundamentalmente por su edad, comorbilidades, o por la presencia de disfunción ventricular.
El ensayo EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair II), llevado a cabo sobre pacientes muy seleccionados con IM central, demostró que el dispositivo MitraClip® era menos efectivo que la cirugía pero también más seguro. No obstante, en los últimos años se ha documentado la implantación exitosa del dispositivo en una población más diversa de pacientes, que no cumplían los criterios de inclusión de los ensayos EVEREST I y II. Actualmente existe un creciente (y probablemente necesario) interés en expandir el uso de MitraClip® a una población de pacientes más 'real'.
En la IMd no central, debemos tener en cuenta que la reparación quirúrgica es más demandante desde el punto de vista técnico, así como también resulta más compleja su reparación mediante MitraClip® por mayor dificultad al obtener los planos ecocardiográficos y por sus características anatómicas, que dificultan el ajuste del dispositivo.
En cuanto a la aplicabilidad de la reparación percutánea en la IMd no central, todavía existe poca evidencia. Los resultados del presente trabajo en cuanto a eficacia y seguridad del procedimiento, a corto y medio plazo, en los pacientes con IMd central vs. no central, demuestran la viabilidad del procedimiento en la IMd no central. La reducción de la IM, del remodelado del VI y de los eventos clínicos fueron similares en los dos grupos del estudio.
Como limitaciones del trabajo, destacar el pequeño número de pacientes incluidos, las pérdidas de seguimiento a los 6 meses, y el hecho de que los pacientes se recogieron de centros y operadores con una muy alta experiencia en el implante del dispositivo. Por otra parte, el grado de IM fue informado desde cada centro participante, no desde un laboratorio de ecocardiografía independiente.
Harán falta sin duda más estudios sobre distintas subpoblaciones de pacientes no operables que validen nuevas indicaciones de MitraClip®, sin olvidar la curva de aprendizaje necesaria para poder afrontar anatomías valvulares más complejas que las que se establecieron en los ensayos EVEREST I y II.
Referencia
- Rodrigo Estévez-Loureiro, Olaf Franzen, Reidar Winter, Lars Sondergaard, Per Jacobsen, Gary Cheung, Neil Moat, Nikolaj Ihlemann, Matteo Ghione, Susanna Price, Alison Duncan, Tine Streit Rosenberg, Sarah Barker, Carlo Di Mario, Magnus Settergren.
- J Am Coll Cardiol. 2013;62(25):2370-2377.
