Revisión actualizada del espasmo coronario, que analiza desde la patogenia del cuadro hasta la farmacología empleada en los test de provocación (TP) y el manejo del mismo.
El espasmo coronario es una causa de dolor torácico importante y que a menudo pasa desapercibida. Aunque el espasmo coronario o angina variante de Prinzmetal ha sido considerado clásicamente como una entidad benigna, estudios actuales han demostrado una fuerte correlación con eventos adversos como síndromes coronarios agudos, arritmias o muerte. Históricamente se han descrito numerosos agentes empleados para los TP.
Los autores llevan a cabo una revisión de los datos publicados sobre el papel de los TP en el diagnóstico del espasmo coronario. Se revisan los TP actuales, evaluando la seguridad y las evidencias a favor y en contra existentes tanto en los invasivos (test intracoronarios e intravenosos farmacológicos) como en los no invasivos (ECG, monitorización electrocardiográfica ambulatoria, ergometría y test de hiperventilación). Asimismo, proponen un interesante algoritmo enfocado al manejo de la angina de Prinzmetal, estratificando inicialmente la sospecha diagnóstica en función de factores clínicos (predominio nocturno, de reposo, tolerancia variable al ejercicio diurno, mejoría con nitratos, supresión con calcioantagonistas…) para posteriormente indicar la actitud diagnóstico-terapéutica a seguir.
Comentario
El espasmo coronario es una causa de angina con importantes implicaciones desde el punto de vista clínico, dada su reciente asociación con isquemia, síndrome coronario agudo, arritmias y muerte súbita. Debido a la fugacidad del cuadro, supone un reto diagnóstico para el cardiólogo, de ahí la necesidad de los TP, empleando numerosos fármacos, desde los más habituales como la ergonovina o la acetilcolina, a otros menos extendidos como el neuropéptido Y o la dopamina.
Cabe destacar la reducción drástica de las indicaciones reflejadas en las últimas Guías Americanas de Intervencionismo Coronario (2011), Cardiopatía Isquémica Crónica (2012) y AI/SCASEST (2012) para la realización de los TP. Partíamos de una indicación clase IIb nivel de evidencia C, limitada a aquellos casos con anatomía coronaria conocida y fracaso del tratamiento empírico en los que, ante la gravedad de la clínica, se requería la verificación del espasmo coronario (Guías Americanas de AI/SCASEST publicadas en 2011). La actualización de dichas guías no hacen referencia alguna al TP, lo cual probablemente refleje una tendencia generalizada al abandono progresivo de esta técnica en los laboratorios de hemodinámica. Asimismo, pese a que el artículo en cuestión no refleja las últimas Guías Europeas de Angina Estable publicadas el pasado año, estas también rebajan el nivel de evidencia (de B a C), recomendando su realización exclusivamente en casos seleccionados con clínica sugerente y coronariografía sin lesiones significativas angiográficas, con el fin de diagnosticar el lugar y el tipo de vasoespasmo.
Con todo ello, y en previsión de un abandono progresivo de esta técnica, serán necesarios nuevos estudios de mayor tamaño, con mayor diversidad étnica y mayor número de mujeres para evaluar la seguridad y efectividad de esta técnica, y poder así actualizar las guías de práctica clínica.
Referencia
Provocative Testing for Coronary Reactivity and Spasm
- Melody Zaya, Puja K. Mehta, C. Noel Bairey Merz.
- J Am Coll Cardiol. 2014;63(2):103-109.
