El propósito de este estudio es evaluar el impacto pronóstico de la enfermedad pulmonar crónica (EPC) en los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática que han sido sometidos a las diferentes modalidades de tratamiento disponibles (TAVI, SVAo y tratamiento convencional), e identificar predictores de mal pronóstico en pacientes con enfermedad pulmonar crónica sometidos a TAVI.
Hasta la fecha, el pronóstico de los pacientes con EPC tratados mediante TAVI (transcatheter aortic valve implantation) no ha sido sistemáticamente evaluado.
Todos los pacientes del estudio PARTNER incluyendo aquellos del registro continuado no aleatorizado (n=2.553; 1.108 con EPC), fueron evaluados según la severidad clínica de su condición pulmonar. Además, se comparó el pronóstico de los pacientes con EPC incluidos en los distintos brazos aleatorizados del estudio PARTNER: cohorte A (operables de alto riesgo) tratados mediante TAVI (n=149) o sustitución valvular aórtica (SVAo) (n=138); y cohorte B (inoperables) tratados mediante TAVI (n=72) o tratamiento convencional (n=95).
Entre todos los pacientes sometidos a TAVI a 1 año de seguimiento, aquellos con EPC presentaron mayor mortalidad que aquellos sin esta condición (23,4% vs. 19,6%, p=0,02). Las características basales de los pacientes con EPC sometidos a TAVI fueron similares a sus respectivos controles. En la cohorte A, la mortalidad total a 2 años fue similar entre ambos grupos (TAVI 35,2% y SVAo 33,6%, p=0,92), mientras que en la cohorte B, la mortalidad total fue menor tras TAVI que tras tratamiento convencional (52% vs. 69,6%, p=0,04). Entre los predictores independientes de mortalidad en pacientes con EPC sometidos a TAVI se incluyeron: pobre movilidad (test de la marcha de los 6 minutos <50m; RR: 1,67, p=0,0009) y O2-domiciliario (RR: 1,44, p=0,02). Aunque los pacientes con EPC sometidos a TAVI tienen peor pronóstico que los pacientes sin esta condición, la TAVI resulta mejor en ellos que el tratamiento convencional y es similar a la SVAo.
Los autores concluyen que aunque los pacientes con enfermedad pulmonar crónica sometidos a TAVI tuvieron peor pronóstico que los pacientes sin EPC, el comportamiento de la TAVI en los pacientes con EPC fue mejor que el tratamiento convencional y similar a la SVAo. Sin embargo, los pacientes con EPC que además tienen movilidad reducida o son O2-dependientes tuvieron peor pronóstico.
Comentario
El estudio PARTNER demostró que la TAVI es superior al tratamiento convencional en pacientes de riesgo quirúrgico inasumible (cohorte B), y que es similar a la SVAo en pacientes operables de alto riesgo (cohorte A), en términos de reducción de la mortalidad y sintomatología tras 1 año de seguimiento. Conviene tener presente que el escenario del estudio PARTNER contemplaba pacientes con un pronóstico vital >1año. A 2 años, se mantiene el beneficio de la TAVI transfemoral en la cohorte B, aunque en los pacientes de gran comorbilidad (STS >15%) este beneficio se perdía, y se apuntaba a la EPC O2-dependiente como uno de los predictores de muerte en los pacientes sometidos a TAVI.
El presente estudio es un subanálisis del ensayo PARTNER, por tanto conlleva limitaciones a la hora de interpretar sus resultados. Las subpoblaciones son comparables y, si bien faltan datos respecto a la valoración de la obstrucción de la vía aérea (FEV1), los pacientes con EPC están adecuadamente estratificados según su gravedad mediante el apartado específico del propio STS. Los autores nos demuestran el beneficio de la TAVI en los pacientes con EPC a pesar del peor pronóstico que la propia EPC conlleva. La TAVI es superior al tratamiento convencional en la cohorte inoperable y equivalente a la SVAo en la cohorte operable de alto riesgo. De gran aplicabilidad clínica para las sesiones médico-quirúrgicas, se muestra un score específico (PBOSS Risk Score -máximo 5 puntos-) para predecir mortalidad total a 1 año en los pacientes con EPC sometidos a TAVI que incluye: PAP media >25 mmHg (+1); IMC <21 kg/m2 (+1); O2-dependencia (+1); test de la marcha de 6 minutos 50-199 m (+1) o <50 m (+2).
En conclusión: en el escenario PARTNER, si bien la EPC implica peor pronóstico, la TAVI es mejor que el tratamiento convencional y similar a la SVAo en los pacientes con EPC. En los pacientes con EPC de riesgo quirúrgico inasumible, un PBOSS risk score elevado podría cuestionar la decisión de implantar una prótesis aórtica percutánea para evitar futilidad.
Referencia
- Danny Dvir, Ron Waksman, Israel M. Barbash, Susheel K. Kodali, Lars G. Svensson, E. Murat Tuzcu, Ke Xu, Sa’ar Minha, Maria C. Alu,y Wilson Y. Szeto, Vinod H. Thourani, Raj Makkar, Samir Kapadia, Lowell F. Satler, John G. Webb, Martin B. Leon, Augusto D. Pichard.
- J Am Coll Cardiol. 2014;63(3):269-279.
Sobre el autor
Dr. Rubén Fandiño Vaquero
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Santiago de Compostela (2002-2009). Beca europea de movilidad en el Hospital San Raffaele-Libera Università Vita-Salute (2006-2007). Master de Cardiología por la Universidad Miguel Hernández de Elche (2011). Residente de Cardiología en el Hospital Clínico Universitario de Santiago (2010-actualidad).
