Revisión actual sobre el valor pronóstico y estratificación de riesgo de las pruebas de esfuerzo en los pacientes asintomáticos portadores de estenosis aórtica de grado severo. Se apunta un papel adicional de la ecocardiografía de ejercicio que no se tiene en cuenta en muchas ocasiones.
El manejo y la toma de decisiones clínicas en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica suponen un reto. Un manejo 'agresivo', incluyendo un recambio valvular aórtico temprano, es algo discutido en estos pacientes. Sin embargo, el momento óptimo de la cirugía permanece como algo controvertido debido a la falta de datos prospectivos al respecto de los determinantes de la progresión de la estenosis aórtica, estudios multicéntricos sobre estratificación del riesgo, y estudios aleatorizados sobre el manejo de los pacientes. Las pruebas de esfuerzo con o sin imagen están estrictamente contraindicadas en los pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa. Las pruebas de esfuerzo se recomiendan en las guías actuales en pacientes asintomáticos y pueden proporcionar un valor pronóstico incrementado. De hecho, el desarrollo de síntomas durante el ejercicio o una respuesta anormal de la presión arterial se asocian con un peor pronóstico y deben considerarse como una indicación para cirugía, como se sugiere en las guías recientemente actualizadas de 2012 de la European Society of Cardiology para enfermedades valvulares.
La ecocardiografía de ejercicio puede también mejorar la estratificación del riesgo e identificar a los pacientes asintomáticos que tienen un mayor riesgo de sufrir un evento cardiaco. Cuando la prueba se combina con imagen, la ecocardiografía durante el ejercicio debe de recomendarse más que la ecocardiografía post-ejercicio. Durante el ejercicio, un incremento >18 a 20 mmHg en gradiente de presión medio, ausencia de mejora en la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (ej. ausencia de reserva contráctil), y/o una presión sistólica de arteria pulmonar >60 mmHg (ej. hipertensión pulmonar por ejercicio) son sugestivos de estados avanzados de la enfermedad y un pronóstico afectado. Por tanto, la prueba de esfuerzo podría identificar a pacientes asintomáticos en reposo que desarrollan anormalidades con el ejercicio y en los cuales la cirugía estaría recomendada de acuerdo con las guías actuales. La ecocardiografía de esfuerzo podría ir más allá desenmascarando a un subgrupo de pacientes asintomáticos (ej. aquellos sin anormalidades en la prueba de esfuerzo) que tendrían un alto riesgo de supervivencia reducida libre de eventos. En estos pacientes, la cirugía temprana podría ser beneficiosa, mientras que un seguimiento regular podría ser más apropiado para los pacientes sin anormalidades durante el ejercicio.
Comentario
La mayoría de los pacientes con estenosis aórtica (EA) son asintomáticos pero tiene un riesgo aumentado de eventos adversos tales como disfunción ventricular, deterioro sintomático, insuficiencia cardiaca, e incluso muerte en una proporción significativa de ellos. En dos estudios reciente que incluyeron pacientes asintomáticos con al menos EA moderada, la tasa media de muerte cardiovascular y de muerte súbita de 3,7% y 1,55% respectivamente, fue publicada durante una seguimiento mediano de 16 a 18 meses. Por ello, las pruebas de esfuerzo pueden ser útiles para desenmascarar síntomas en pacientes con EA severa que dicen ser asintomáticos o aquellos que presentan síntomas equívocos.
Un metaanálisis reciente confirmó que una prueba esfuerzo limitada por síntomas es segura y tiene un importante valor pronóstico (Meta-analysis of prognostic value of stress testing in patients with asymptomatic severe aortic stenosis. Am J Cardiol 2009;104:972-7). Según los autores de la revisión debe realizarse una prueba de esfuerzo gradual limitada por síntomas, y se debe alcanzar al menos un 80% de la frecuencia cardiaca predicha para la edad en ausencia de síntomas. La prueba debe ser adaptada a las condiciones clínicas y debe ser realizada bajo la supervisión de una persona con experiencia. La prueba de esfuerzo debe ser interrumpida inmediatamente cuando se alcanza la frecuencia cardiaca objetivo o en caso de dolor torácico típico, falta de respiración limitante, mareo, agotamiento muscular, hipotensión (caída de la presión arterial sistólica >=20 mmHg) o arritmias ventricular significativas. Los autores también señalan que debe observarse qué anomalías aisladas en el segmento ST (>2 mm de depresión del ST, horizontal, o descendente) rara vez son una razón para detener la prueba de esfuerzo en pacientes con EA. La prueba se considera como anormal si el paciente presenta uno o más de los siguientes criterios: angina, evidencia de disnea, mareo, síncope o presíncope, >=2 mm depresión del segmento ST en comparación con el nivel basal, caída de la presión arterial sistólica >=20 mmHg o por debajo del valor de inicio, y arritmia ventricular compleja (taquicardia ventricular, más de 3 complejos prematuros ventriculares seguidos).
La figura 5 de este artículo es de gran interés ya que nos muestra un árbol de decisión muy útil que incluye el valor de las técnicas de imagen en estos pacientes. Así, la presencia en dicha prueba de situaciones como un incremento >20 mmHg en gradiente de presión medio aórtico, ausencia de mejora en la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (ej. ausencia de reserva contráctil), y/o aparición de una presión sistólica de arteria pulmonar >60 mmHg (ej. hipertensión pulmonar por ejercicio) va a orientarnos a una actitud de reemplazo valvular a pesar de encontrarnos ante un paciente asintomático.
No quiero finalizar este comentario sin invitaros a la lectura del artículo completo, así como a reflexionar al respecto al manejo de estos pacientes asintomáticos en los que muchas veces no nos atrevemos a realizar una prueba de esfuerzo y no digamos una prueba de esfuerzo con imagen, actitud que puede estar privando al paciente del beneficio de una cirugía que pudiera necesitar para mejorar su pronóstico.
Referencia
Exercise Testing in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis
- Julien Magne, Patrizio Lancellotti, Luc A. Piérard.
- J Am Coll Cardiol Img 2014;7:188-99.
