Existen relativamente pocos estudios que investiguen los mecanismos de síncope en pacientes con insuficiencia cardiaca portadores de desfibrilador automático implantable (DAI) y es controvertido si el síncope no arritmogénico se asocia con incremento de la mortalidad.
El Ensayo Multicéntrico de Implante de Desfibrilador automático – Reducción de Terapia Inapropiada (MADIT-RIT) randomizó 1.500 pacientes a 3 ramas de programación de DAI diferentes: (1) programación convencional con terapia para taquicardia ventricular >170 lpm; (2) punto de corte de alta frecuencia para taquicardia ventricular >200 lpm y zona de monitorización a 170-199 lpm, y (3) un retraso prolongado de 60 segundos con zona de monitorización antes de terapia. El síncope fue un objetivo prespecificado de seguridad que fue adjudicado independientemente. Los modelos multivariados de Cox se usaron para identificar los factores asociados con el síncope y para analizar el consecuente riesgo de mortalidad. Durante el seguimiento, 64 de los 1.500 pacientes (4,3%) tuvieron un síncope. La incidencia de síncope fue similar en las tres ramas de tratamiento. Los factores pronósticos para el síncope de cualquier causa fueron la presencia de cardiopatía isquémica (HR 2,48; 95% IC 1,42-4,34; p = 0,002), arritmias ventriculares previas (HR 2,99; 95% IC 1,18-7,59; p = 0,021), fracción de eyección del ventrículo izquierdo <25% (HR 1,65; IC 95% 0,98-2,77; p = 0,059) y edad joven (por 10 años; HR 1,25; IC 95% 1,00-1,52; p = 0,046). El síncope se asoció con un incremento de la mortalidad independientemente de su causa (síncope arritmogénico: HR 4,51; IC 95% 1,39-14,64, p = 0,012; síncope no arritmogénico: HR 2,97; IC 95% 1,07-8,28, p = 0,038).
La programación innovadora de DAI con terapia para taquicardia ventricular >200 lpm o un retraso prolongado no se asocia con incremento del riesgo de síncope arritmogénico o de cualquier causa, y el síncope causado por taquicardias ventriculares lentas (<200 lpm) es un evento raro. Los factores de riesgo clínicos asociados con síncope se relacionan con un perfil de riesgo cardiovascular elevado y el síncope está asociado con un incremento de la mortalidad independientemente de su causa.
Comentario
En el estudio MADIT-RIT encontramos una incidencia de síncope por cualquier causa similar en todas las ramas de tratamiento, pero el origen y causa del mismo no fue analizado. Esta clasificación es bastante sencilla en portadores de DAI dado que en el momento de la interrogación tras el evento clínico podemos observar si ha existido una arritmia causante del síncope. Sabemos que los síncopes arritmogénicos tienen un peso pronóstico adverso en los paciente pero no conocemos si esto también ocurre en los pacientes que sufren síncope no arritmogénico ni sus factores asociados. Así mismo, no sabemos la repercusión clínica de las taquicardias ventriculares entre 170-199 lpm y si la programación de una única zona superior a esta frecuencia es segura. Estos fueron los objetivos del presente estudio.
Los 4 hallazgos principales de este estudio son:
- La inestabilidad hemodinámica y el síncope que pudiera conllevar una arritmia ventricular lenta fue raro y sólo ocurrió en un paciente durante el periodo medio de seguimiento (1,4 años).
- Una zona de corte elevada y una activación retrasada del DAI resultaron en pocos síncopes directamente relacionados con esta programación.
- Tanto los síncopes arritmogénicos como no arritmogénicos se asociaron significativamente con un incremento de la mortalidad.
- El síncope en pacientes con insuficiencia cardiaca (y DAI) es principalmente vasovagal, ortostático u otro tipo de mecanismo no arritmogénico.
Por todo ello, podemos concluir que el síncope en este subgrupo de paciente está muy condicionado por su situación clínica y que estos mayoritariamente se deben a causas no arritmogénicas. Si reducimos el número de síncopes en estos pacientes, disminuimos mortalidad. Por último, parece que una programación del DAI con una única zona de frecuencia elevada y con inicio de terapia retrasado es segura y podría reducir el número de choques innecesarios dado que las arritmias ventriculares lentas producen raramente síncope y algunas rápidas son autolimitadas.
Referencia
- Ruwald MH, Okumura K, Kimura T, Aonuma K, Shoda M, Kutyifa V, Ruwald ACH, McNitt S, Zareba W, Moss AJ.
- Circulation. 2014;129:545-552.
