El objetivo de este subanálisis del estudio SYNTAX (SYNergy Between PCI with TAXUS and Cardiac Surgery) es evaluar el impacto clínico de la trombosis de stent y de la oclusión de injertos coronarios en pacientes con enfermedad coronaria multivaso compleja.
El estudio SYNTAX, ensayo clínico randomizado y multicéntrico, demostró tras 5 años de seguimiento que la cirugía de revascularización miocárdica (CABG) es el tratamiento de elección para pacientes con enfermedad coronaria multivaso compleja frente al intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con stents liberadores de primera generación (paclitaxel). En aquellos sujetos con anatomía coronaria de menor complejidad según el score SYNTAX (< 23), el ICP es una alternativa aceptable frente a la CABG.
Este subanálisis estudió la incidencia de trombosis de stent (ST) y oclusión de injerto (GO), así como su asociación con eventos clínicos en los pacientes de ambas cohortes (ICP y CABG). Las ST y GO fueron definidas según el protocolo del estudio SYNTAX (combinación de presentación clínica como síndrome coronario agudo y evidencia angiográfica o anatomopatológica) y la ARC (Academic Research Consortium) como definitiva, posible o probable ST, incluyendo una clasificación modificada y adaptada a la GO denominada ARC like (definitiva, posible o probable GO).
A 5 años, 871 de los 903 pacientes (96,5%) del brazo sometido a ICP y 805 de los 897 pacientes (89,7%) del brazo sometido a CABG, completaron el seguimiento. Comparadas con otras localizaciones, las ST según protocolo del estudio (72 lesiones) ocurrieron con más frecuencia en el tronco común izquierdo (TCI) (14 de 72; 19%) y en segmentos proximales coronarios (37 de 72; 51%) y las GO, según protocolo del estudio (41 lesiones) ocurrieron con más frecuencia en injertos anastomosados a nivel distal de la arteria coronaria derecha (17 de 41; 42%). La incidencia a 5 años de las ARC ST definitivas y ARC like GO definitivas no difieren significativamente (7% [n=48] vs. 6% [n=32], p=0,34); el análisis por punto de corte indica que existe un incremento significativo de ST definitiva en los 30 primeros días (3% [n=19] vs. 1% [n=6], p=0,033), pero no más allá de 30 días hasta 5 años (4,2% [n=29] vs. 4,5% [n=26], p=0,78). En el momento de su presentación, las ARC ST definitivas (n=48) y ARC like GO definitivas fueron asociadas a 4 (8%) y 0 muertes, respectivamente. A 5 años, las ARC ST definitivas (n=48) y ARC ST definitivas/probables (n=75) fueron asociadas a 17 (17 de 48, 35,4%; mediana de días hasta la muerte: 0 días; rango intercuartílico: 0 a 16 días; máximo: 321 días) y 31 (31 de 75, 41,3%; mediana de días hasta la muerte: 0 días; rango intercuartílico: 0 a 9 días; máximo: 721 días) muertes cardiacas respectivamente. A 5 años, ARC like GO definitivas (n=32) y ARC like GO definitivas/probables (n=53) fueron asociadas con 0 y 12 (12 de 52, 23.1%; mediana: 0 días; rango intercuartílico: 0 a 14 días; máximo: 257 días) muertes cardiacas, respectivamente.
Los autores concluyen que aunque la incidencia de ST y GO fue similar a 5 años, el impacto clínico de las ST parece mayor, con un efecto negativo sobre la mortalidad a corto y a largo plazo.
Comentario
Los principales hallazgos de este análisis post hoc han sido: 1) a pesar de similar incidencia de ARC ST y ARC like GO a 5 años, el impacto clínico en cuanto a mortalidad parece ser mayor en los casos de ARC ST; 2) los predictores independientes de ST y GO fueron diversos y relacionados con factores anatómicos, factores derivados del procedimiento realizado y factores clínicos.
En cuanto a las ST, tanto la precoz (<30 días) como la tardía (30 días – 1 año) y muy tardía (>1 año) fueron asociadas con mortalidad a corto y largo plazo. Hay que enfatizar que las causas de dichas muertes son multifactoriales y no es fácil atribuirlas directamente a las ST. Por ejemplo, el abandono de la doble terapia antiagregante es un potente factor causal de ST, según un reciente subestudio del ensayo SYNTAX, pero dicho abandono puede tener diferentes causas y estas a su vez diferente impacto clínico sobre el paciente: sangrado gastrointestinal, sangrado peritoneal debido a la punción femoral, perforación coronaria o cirugía de rescate tras una complicación del ICP. De igual modo, se ha observado que la ST ocurre más frecuentemente en el TCI y segmentos proximales coronarios, por lo que el impacto sobre la mortalidad no solo se debe al cierre agudo del vaso tratado, sino también a las complicaciones propias del infarto (fallo cardiaco, arritmias o complicaciones mecánicas).
En cuanto a los injertos, el presente estudio confirma la supremacía y durabilidad a largo plazo del injerto de arteria mamaria interna izquierda a arteria descendente anterior. Como predictor independiente de GO está el número de injertos realizados, lo que es consistente con otros estudios. Contrariamente, el subestudio angiográfico del ensayo SYNTAX a 15 meses, mostró que un cuarto (27,2%) de los pacientes sometidos a CABG tenían al menos un injerto con estenosis significativa (≥50% - <100%) u ocluido. Llama la atención que este hecho no se asoció significativamente con eventos clínicos, lo que contrasta con las GO del presente estudio, definidas según protocolo en el contexto clínico de un síndrome coronario agudo. Como principal hipótesis de esta pérdida “clínicamente silente” de injertos coronarios, se postula que fueron realizados sobre vasos con enfermedad no significativa funcionalmente y, por lo tanto, eran innecesarios.
Como principales limitaciones se encuentran: 1) el hecho de ser un análisis post hoc y por tanto sus resultados no son sólidos y deben ser considerados como generadores de nuevas hipótesis; 2) la definición clínica de ST y GO según protocolo del estudio hace probable que la incidencia real de ST sea mayor que la reportada, sobre todo si ocurre en vaso distal y es asintomática; 3) de igual modo, los injertos de safena según un estudio con seguimiento a 30 años, se han mostrado seguros durante los 7 primeros años, tras los cuales la mortalidad y necesidad de nueva revascularización aumentan significativamente (el SYNTAX tiene un seguimiento de 5 años); 4) potencia estadística limitada, sin poderse excluir otros factores de confusión además de los ya tenidos en cuenta en el análisis multivariante; y 5) existen diferencias en el seguimiento de ambas cohortes (ICP y CABG) y ello puede haber afectado a los resultados del estudio.
Referencia
- Vasim Farooq, Patrick W. Serruys, Yaojun Zhang, Michael Mack, Elisabeth Ståhle, David R. Holmes, Ted Feldman, Marie-Claude Morice, Antonio Colombo, Christos V. Bourantas, Ton de Vries, Marie-angèle Morel, Keith D. Dawkins, Arie Pieter Kappetein, Friedrich W. Mohr.
- J Am Coll Cardiol. 2013;62(25):2360-2369.
