Estudio observacional prospectivo en el que se evalúa la asociación entre las dosis de fármacos empleados en insuficiencia cardiaca crónica (ICC) y la morbimortalidad en una gran cohorte de pacientes con ICC tras el implante de un resincronizador cardiaco (TRC).
La TRC en pacientes portadores de ICC con terapia médica óptima, ha demostrado en ensayos a gran escala, lograr un descenso significativo de la morbimortalidad en el seguimiento. El impacto de la optimización del tratamiento neurohormonal tras el implante de TRC, sin embargo, nunca se había evaluado de forma exhaustiva. Este estudio investiga el efecto de las dosis de dichos fármacos sobre morbilidad y supervivencia en pacientes con ICC tras el implante de TRC.
En una cohorte de 185 pacientes afectos de ICC, se evaluaron las dosis de fármacos prescritos tras el implante de un resincronizador. Durante una mediana global de seguimiento de 44,6 meses, 83 de estos pacientes experimentaron el endpoint primario (muerte, trasplante cardiaco, problemas en el dispositivo u hospitalización por ICC). El tratamiento con mayores dosis de inhibidor de la enzima conversora de angiotensina (IECA), de antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II) (p = 0,001) y de betabloqueantes (p <0,001), así como una menor dosis de diuréticos de asa (p <0,001) se asoció con un menor riesgo de presentar el endpoint primario combinado, así como una reducción de mortalidad por todas las causas.
Durante el seguimiento, se objetivó que los superrespondedores ecocardiográficos habían sido tratados con dosis medias mayores de IECA/ARA II (68,1 vs. 52,4%, p <0,01) y de betabloqueantes (59 vs. 42,2%, p < 0,01). Además, en superrespondedores, la dosis media de diuréticos de asa se redujo en un 20%. En contraposición, dicha dosis aumentó un 30% en los no superrespondedores (p <0,03).
Por tanto, en este estudio se concluye que el uso de dosis más elevadas de bloqueadores neurohormonales y de dosis menores de diuréticos se asocia a una reducción en la morbimortalidad tras el implante de TRC, lo cual apuntaría a un efecto beneficioso del incremento en el bloqueo neurohormonal, siempre y cuando sea posible, en estos pacientes.
Comentario
El tratamiento contemporáneo de la ICC consiste, por una parte, en la consecución de un tratamiento médico óptimo, y por otra, en el empleo de dispositivos intracardiacos. El concepto de “terapia médica óptima” hace referencia a la máxima dosis tolerada por el paciente. Varios tipos de fármacos han demostrado incremento de supervivencia y disminución de morbilidad en estudios a gran escala, incluyendo IECA, ARA II, betabloqueantes y antialdosterónicos. Estos fármacos son empleados de forma rutinaria en la ICC. Sin embargo, la CRT ha demostrado únicamente mejoras en morbimortalidad en pacientes con terapia médica óptima en los que persistan datos de congestión, portadores de QRS ancho y disfunción ventricular izquierda severa.
Una vez que se ha implantado la CRT, la máxima dosis tolerada por el paciente puede variar, particularmente en aquellos individuos que manifiesten un aumento considerable en la función sistólica de VI. En relación con este hecho, el estudio IMPROVE-HF ha demostrado recientemente que las dosis de fármacos neurohormonales empleadas de forma habitual tras el implante de TRC son significativamente menores con respecto a las usadas en grandes ensayos clínicos.
El presente estudio, ha sido el primero en analizar el efecto de las distintas dosis de fármacos neurohormonales en la supervivencia y morbilidad de pacientes portadores de CRT, concluyendo que el uso de mayores dosis de dichos fármacos y menores dosis de diuréticos se asocia fuertemente a una reducción en la morbimortalidad en el seguimiento.
Referencia
- Susann Schmidt, David Hürlimann, Christoph T. Starck, Gerhard Hindricks, Thomas F. Lüscher, Frank Ruschitzka and Jan Steffel.
- doi: 10.1093/eurheartj/eht514
