El tratamiento óptimo a largo plazo de pacientes con fibrilación auricular (FA) y enfermedad arterial coronaria estable (EACE) está por definir. En la práctica clínica no es raro el uso concomitante de un agente antiplaquetario añadido a la anticoagulación oral en este perfil de paciente.
En un gran estudio de cohortes nacional danés se ha investigado sobre la efectividad y seguridad del uso conjunto de antiplaquetarios y antagonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes con FA y EACE. Se analizaron todos los pacientes con FA y EACE (definida como tiempo superior a 12 meses desde evento coronario agudo o intervencionismo percutáneo coronario) entre 2002 y 2011, incluyéndose un total de 8.700 pacientes (edad media de 74,2 y 38% de mujeres). Durante un seguimiento medio de 3,3 años se examinaron tanto el riesgo de eventos cardiovasculares (infarto de miocardio/muerte coronaria y tromboemblismo entendido como ictus isquémico o embolia arterial periférica) como el riesgo de sangrado grave y los eventos fueron examinados mediante el modelo de regresión de Cox ajustado a la terapia antitrombótica subyacente (AVK en monoterapia, AVK más aspirina o AVK más clopidogrel).
Los autores encontraron que en comparación con la monoterapia con AVK, el riesgo de infarto/muerte coronaria fue similar para el grupo de AVK más aspirina (HR 1,12 [0,94 a 1,34]) o AVK más clopidogrel (HR 1,53 [0,93 a 2,52]). El riesgo de tromboembolismo fue comparable en todos los regímenes que incluían AVK, mientras que el riesgo de hemorragia aumenta cuando la aspirina (HR 1,50 [1,23 a 1,82]) o clopidogrel (HR 1,84 [01,11 a 03,06]) se añade a los AVK.
Comentario
Existe una alta prevalencia de EACE en pacientes con FA, en parte debido a que tienen factores de riesgo comunes (edad avanzada, HTA, DM). En los pacientes que presentan FA y EACE, la elección de una terapia antitrombótica óptima a largo plazo para prevenir eventos tromboembólicos y coronarios al mismo tiempo, es difícil porque el potencial beneficio de una terapia combinada conlleva un aumento del riesgo de hemorragia, siendo el tratamiento a largo plazo un dilema para los clínicos.
Por desgracia, no hay grandes ensayos clínicos aleatorizados para ayudar a los médicos. Las recomendaciones de las guías actuales se han basado principalmente en hallazgos de estudios retrospectivos, observacionales, ensayos no aleatorizados o extrapolaciones lógicas de los ensayos clínicos aleatorizados en FA y en EACE.
Para los pacientes con EACE y FA con CHA2DS2 -VASc = 0-1, dosis bajas de aspirina sola es eficaz y segura para la prevención de eventos coronarios y cerebrovasculares, mientras que para los pacientes con CHA2DS2-VASc = o > 2, los AVK han demostrado ser más eficaces en la prevención de eventos tromboembólicos que los antiplaquetarios.
Las Guías Europeas de FA de 2012 recomiendan que los pacientes con FA y EACE se traten con AVK o bien con nuevos anticoagulantes orales (NACOs) sin necesidad de aspirina concomitante, por aumentar la tasa de hemorragias. Por el contrario, las Guías Americanas de FA de 2011 recomiendan el uso concomitante de AVK y aspirina a bajas dosis (75-81 mg/día). Esta discordancia se debe a la ausencia de evidencia consistente.
En la práctica clínica diaria, se prescribe con frecuencia un AVK y antiagregante plaquetario conjuntamente.
En el presente estudio se sugiere que el uso de AVK en monoterapia en pacientes con FA y cardiopatía isquémica estable es una opción válida. Pero se trata de un estudio observacional, con las limitaciones implícitas que conlleva.
En el momento actual, y así lo recomienda la última actualización de las Guías Americanas de FA de 2013, se deben identificar los pacientes con FA con alto riesgo de accidente cerebrovascular y los pacientes con EACE de alto riesgo de eventos coronarios (definido en las últimas guías de enfermedad coronaria estable de la Sociedad Europea de Cardiología como un riesgo >3% de muerte cardiovascular al año) para determinar la terapia antitrombótica óptima. Además se debe valorar el riesgo de sangrado con la escala HAS-BLED (ampliamente utilizada en FA) o CRUSADE usada en síndrome coronario agudo y extendida a cardiopatía isquémica estable.
Para pacientes con FA y moderado-alto riesgo de tromboembolismo y EACE, un AVK en monoterapia podría proporcionar resultados satisfactorios en cuanto a eventos isquémicos cerebrales y coronarios. Sin embargo, en cardiopatía isquémica estable pero de alto riesgo, riesgo moderado-alto de tromboembolismo y bajo riesgo de sangrado, una combinación de AVK con objetivo de INR de 2-2,5 y aspirina a dosis bajas podría ser una buena opción. Pero esto debe ser demostrado en un ensayo clínico aleatorizado (actualmente hay uno en curso en Japón).
En cuanto a los nuevos anticoagulantes orales (NACOs), aún faltan datos de seguridad y eficacia de la combinación de NACOs y terapia antiplaquetaria en comparación con AVK en monoterapia o NACOs en monoterapia en pacientes con FA y EACE. Se requerirán más estudios.
En conclusión, debemos individualizar el riesgo de eventos tromboembólicos, coronarios, así como el riesgo de hemorragia de nuestros pacientes para implementar el tratamiento antitrombótico más óptimo, en espera de que nuevos ensayos clínicos controlados y aleatorizados nos indiquen el camino hacia el mejor tratamiento para nuestros pacientes con el menor riesgo posible.
Referencia
- Morten Lamberts, Gunnar H. Gislason, Gregory Y.H. Lip, Jens Flensted Lassen, Jonas Bjerring Olesen, Anders P. Mikkelsen, Rikke Sørensen, Lars Køber, Christian Torp-Pedersen, and Morten Lock Hansen.
- doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004834
Dra. Miriam Marín Torres
Licenciada en Medicina por la Universidad de Córdoba. Residente de Cardiología de tercer año en el Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla). Máster en Investigación en Medicina Clínica por la Universidad Miguel Hernández (Alicante).
