La nefropatía inducida por contraste (NIC) es, junto con el sangrado, la complicación no isquémica más frecuente de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). Aunque inicialmente no se le prestó mucha importancia, hoy en día son de sobra conocidas sus implicaciones pronósticas.
En este estudio los autores realizan una validación externa de una nueva escala de riesgo para la predicción del desarrollo de NIC, que incluía como variables la existencia de insuficiencia renal [2 puntos], la presencia de arteriopatía periférica [2 puntos], la realización previa de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) [1 punto], el uso de metformina [2 puntos] y el empleo de 300 o más mililitros de contraste [1 punto]. Para ello utilizan los datos de una cohorte de pacientes de origen multicéntrico, con un total de 2.882 individuos sometidos a ICP. Se definió NIC como un aumento absoluto de la creatinina sérica ≥0,5 mg/dL o relativo ≥25% del valor basal, dentro de las primeras 48 horas tras ICP.
En este estudio 15,7% de los pacientes presentaron NIC. La capacidad predictiva del score fue óptima, con buena discriminación (estadísitico C 0,741; IC 95% 0,713-0,769) y calibración (p Hosmer-Lemeshow 0,184), siendo el valor del score ≥3 como el mejor punto de corte para identificar pacientes con alto riesgo de NIC, con un valor predictivo negativo del 93%. La capacidad discriminativa de este risk score fue superior a la de los score de NIC más empleados en la actualidad, como son el de Mehran (con un estadístico C de 0,594 en la población del estudio) o el de Bartholomew (estadístico C 0,589), con un beneficio neto en el análisis de reclasificación. En el análisis por subgrupos, el nuevo score mantuvo su capacidad discriminativa tanto en pacientes con SCA como en ICP electiva, así como con independencia del tipo de contraste o el empleo previo de hidratación con sueroterapia. También mantuvo su potencia predictiva en base a las otras definiciones existentes de NIC. Así pues, se concluye que el score recientemente definido para la predicción de NIC es de gran utilidad para establecer el riesgo de presentar dicha complicación, con una capacidad predictiva superior a la de los más establecidos scores de NIC (como el de Mehran o el de Bartholomew).
Comentario
Se trata de un trabajo interesante en el que se realiza una validación comparativa de un nuevo score de riesgo para la predicción de NIC, descrito en febrero de 2013. Como puntos fuertes, a mi entender, destaco los siguientes:
- La buena capacidad discriminativa del nuevo score (estadístico C superior a 0,70 en todos los subgrupos analizados).
- La validación comparativa de este score con los previos (caso del score de Mehran o el de Bartholomew), demostrando su superioridad.
- La confirmación de la capacidad predictiva con independencia de la definición de NIC, empleando tanto valores absolutos (de mayor precisión en pacientes con función renal normal) como relativos (de utilidad en pacientes con disfunción renal).
- Sin embargo, en relación con dicho score de riesgo, hay que considerar algunas cuestiones relacionadas tanto con su descripción como con su validación. Principalmente destaco que en ambas poblaciones únicamente un 18% de los pacientes tenía un filtrado por debajo de 60 ml/min/1,73 m2, lo cual es sensiblemente inferior a lo reportado previamente. Quedaría la duda de su utilidad en aquellos pacientes con disfunción renal significativa (se echa en falta en el análisis por subgrupos este matiz).
Así mismo, en la construcción del modelo se generan algunas dudas: la variable “tratamiento previo con metformina” podría ser un marcador indirecto de la presencia de diabetes (variable con valor predictivo para NIC sobradamente contrastado), y uno podría esperar un mayor valor predictivo con un marcador cuantitativo de función renal (caso del filtrado glomerular) que con una variable cualitativa (insuficiencia renal crónica). Con independencia de todo ello, no hay duda que la capacidad predictiva del nuevo score es muy buena, y supone un paso adelante a la hora de identificar aquellos individuos en alto riesgo de NIC.
Finalmente, y antes de terminar, comentar un aspecto, en relación con la variable del score “cantidad de contraste ≥300 cc”. Hoy en día este valor me parece excesivo. El hemodinamista debe ser exigente consigo mismo, y su excelencia no solo radica en implantar stent de forma correcta, sino en lograr minimizar las complicaciones derivadas de su procedimiento. Por todo ello, el hemodinamista actual debe involucrarse en su técnica, reduciendo tanto las complicaciones asociadas con el acceso vascular, como las propiamente angiográficas, minimizando el empleo de contraste. Tanto en el estudio de derivación del score como en el estudio de validación, la media del contraste empleado fue superior a 200 cc (277 cc y 212 cc, respectivamente).
Personalmente, creo que en una coronariografía diagnóstica y en un cateterismo terapéutico (ICP) sencillo sin complicaciones el valor límite de contraste debería estar fijado en no más de 50 cc y no más de 200 cc. Es más, los nuevos estudios insisten en la necesidad de que el propio hemodinamista se fije en la tasa de filtrado glomerular para ajustar el límite de contraste aceptable en su estudio. Por ello, los cardiólogos clínicos debemos cada vez insistir más en este aspecto, recogiendo en nuestras anotaciones la cantidad de contraste como un elemento clínico relevante.
Referencia
- Dimitrios Tziakas, Georgios Chalikias, Dimitrios Stakos, Armagan Altun, Nasir Sivri, Ertan Yetkin, Mustafa Gur, Goran Stankovic, Zlatko Mehmedbegovic, Vassilis Voudris, Sofia Chatzikyriakou, Xavier Garcia-Moll, Antonio Serra, Ploumis Passadakis, Elias Thodis, Vassilis Vargemezis, Juan Carlos Kaski, Stavros Konstantinides.
- American Journal of Cardiology. 2014. In press.
