Estudio que analiza la utilidad de TnI de alta sensibilidad (hs-TnI) en la evaluación del riesgo cardiovascular, estableciendo como endpoints primarios la predicción de los principales eventos cardiovasculares y mortalidad de causa coronaria en la población general.
La utilidad de la troponina como un biomarcador de riesgo cardiovascular en la población general es por el momento desconocida. En este estudio, los autores plantean el uso de la troponina de alta sensibilidad como una posible diana de aplicación en el cribado de prevención primaria.
Así pues, se trata de un estudio longitudinal de cohortes retrospectivas, que tiene como objetivo evaluar si la detección de los niveles de troponina medidos por un test de alta sensibilidad mejora la predicción del riesgo cardiovascular (RCV) en la población general. Utiliza para ello una cohorte que denomina Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC). Asimismo, pretende identificar directamente los umbrales del biomarcador aplicables para la predicción del riesgo y manejo clínico.
La cohorte la componen 15.340 participantes, con un seguimiento promedio de 20 años. No se restringe por edad ni por factores de RCV preestablecido. Sí se excluyeron aquellos con antecedentes de IAM y ACV isquémico o hemorrágico.
Se establecieron como puntos de corte iniciales de hs-TnI (medida de alta sensibilidad): 1,9 pg/mL (ARCHITECT STAT) y punto de corte TnI (medida convencional): 10 pg/mL (STAT). Ambos tests determinaron las mediciones por inmunoensayo.
El percentil 99 de hs-TnI fue de 23,9 pg/mL, presentando valores detectables por encima del valor umbral establecido 74,6%. En cuanto a la TnI convencional presentó un percentil 99 de 22 pg/mL, y el porcentaje de participantes que sobrepasaron el valor umbral, fue comparativamente menor, de 2,9%.
Se representan las curvas de supervivencia (modelo de Cox) ajustadas de acuerdo a las categorías de hs-TnI por separado para hombres y mujeres. A su vez se analizan para ambos endpoints primarios: eventos cardiovasculares mayores (definidos como primer infarto agudo de miocardio posible o definido, fatal o no fatal/ muerte coronaria inclasificable /angina inestable/ revascularización cardiaca y/o ACV isquémico probable) y mortalidad de causa coronaria. Se establecen pues 4 categorías según el valor medido de troponina (desde <1,9 pg/mL hasta >12,7 pg/mL). Se objetiva que a mayor cantidad de hs-TnI medida, menor supervivencia a largo plazo. Esta relación inversa se cumple para ambos endpoints en ambos sexos (siendo más manifiesta en hombres y para eventos cardiovasculares), en todos los casos con un valor de p significativo. De la misma manera, los hazard ratio ajustados de ambos endpoints aumentan en número absoluto en paralelo a la elevación de troponina I. Aumentando también la proporción de intervalos de confianza con significación estadística a medida que los valores de hs-TnI son mayores. Así, los individuos en categoría más alta de hs-TnI tenían riesgo 2,5 veces más respecto aquellos que tenían niveles no detectables de troponina I (IC del 95%: 1,60-2,61 ).
Se observa que esta asociación entre la TnI y el RCV aumentado, permanece significativa incluso en rangos de TnI que ya no se detectan en tests de TnI convencionales. El hazard ratio (con IC al 95%) para eventos cardiovasculares calculados en toda la población con niveles detectables de hs-TnI es 1,28 (1,18-1,38) p <0,0001. Se mantiene la significación en aquella población con valor detectable de hs-TnI pero que presenta niveles de TnI convencional indetectables (HR 1,34 (1,15-1,58) p=0,0002). Lo mismo ocurre al analizar la mortalidad de causa coronaria: hs-TnI (medida en todos), se obtiene un HR 1,37 (1,24, 1,50) p <0,0001. Así como hs-TnI (medida en población con TnI convencional no detectable): HR 1,53 (1,14, 2,05) p=0,0047. No obstante, al diferenciar el análisis por género, la significación estadística se mantiene en todos los casos excepto para mortalidad coronaria en varones, donde únicamente se objetiva una tendencia no significativa. A su vez esta asociación de hs-TnI con incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad coronaria se mantiene significativa en la mayor parte del tiempo a lo largo de los 20 años de seguimiento.
Por otra parte, los autores pretenden hallar, para la población de su estudio, los valores óptimos de hs-TnI, con mayor capacidad de discriminación. Para ello utilizan curvas de características operativas del receptor (curvas COR). El punto de corte establecido determina la sensibilidad y especificidad de la prueba utilizada para este propósito (siendo ambos, valores interdependientes). Establecieron como punto de corte óptimo para la población masculina, un valor de 7,0 pg/mL con una sensibilidad (S) de 39,1 (34,9-43,4) y especificidad (E) de 81,8 (80,8-82,8). Para la población femenina un valor menor (4,7 pg/mL) con una S de 52,4% (46,5-58,3) y E de 68,6 (67,4-69,7). Validaron posteriormente estos resultados con el estudio FINRISK. A continuación, se aplicaron puntos de corte específicos de género en SHHEC y se calculó la mejora en la predicción del RCV. Esto resultó en un NRI (mejora de reclasificación neta) de 13,4% (P<0,0001) en los hombres y 13,1% (P <0,0001) en las mujeres.
Con estos datos los autores concluyen que la determinación de troponina I mediante test de alta sensibilidad, con resultados medibles en el 75% de la cohorte participante, predice enfermedad cardiovascular en un periodo de tiempo de 20 años en población general de mediana edad tanto en hombres como en mujeres. Así pues, los resultados proporcionan evidencia de que hs-TnI es un marcador específico de RCV global y que podría ser considerado en un futuro para su incorporación en los scores de RCV en el ámbito de la prevención primaria.
Comentario
Los test de detección de troponinas de alta sensibilidad han permitido el diagnóstico más precoz del infarto agudo de miocardio. Esto es debido a que se obtienen valores más bajos de troponina, y por tanto hay un mayor número de pacientes detectados. Sin embargo, este avance supone un arma de doble filo, ya que el aumento de sensibilidad de la detección de troponina se contrarresta con una disminución de la especificidad. Con ello, ha aumentado la duda acerca de la seguridad diagnóstica del infarto, promoviendo una necesidad de aumentar el número de pruebas no invasivas e invasivas adicionales, para completar el estudio de síndrome coronario agudo, con tal de confirmar o descartar su existencia real.
En la práctica clínica nos hemos encontrado con un porcentaje relevante de pacientes que, aun a pesar de presentar niveles detectables de troponinas (hs-Tn), estas no se corresponden con el diagnóstico de infarto; atribuyéndose a otras muchas etiologías tanto de origen cardiológico (miocarditis, insuficiencia cardiaca, taquiarritmias, crisis HTA, hipertrofia ventricular izquierda, disfunción ventricular izquierda o dilatación aurícula izquierda, etc.), como otros trastornos no cardiacos (insuficiencia renal, hipertensión pulmonar, tromboembolismo pulmonar, corredores de maratón-deportistas, edad avanzada o incluso en población sana).
Derivado de este hecho cabe plantearse la importancia clínica real que puede suponer la detección de estas bajas concentraciones de troponina. Es por ello que se introduce progresivamente una nueva perspectiva del valor de las troponinas; en este caso medidas con el fin de establecer su posible papel en la predicción del riesgo cardiovascular general, en una población inicialmente sana. Es decir, su utilidad como screening en prevención primaria. En este contexto, hay numerosos estudios sumergidos en la búsqueda de biomarcadores óptimos y eficientes que sean capaces de estratificar la población según su riesgo cardiovascular. La contribución independiente significativa de los biomarcadores circulantes para la evaluación del RCV es de considerable interés.
En este sentido, se representa la troponina de alta sensibilidad en comparación con un iceberg, del que todavía se desconoce su potencial futuro real.
En el presente estudio, es destacable el importante porcentaje de población en la que se detectan niveles de hs-TnI (75%). Esto es debido al uso de hs-TnI de última generación (se han establecido 4 niveles de hs-Tn, según su sensibilidad). Se demuestra el valor predictivo a través de una amplia gama de edades en los hombres y mujeres para los eventos cardiovasculares fatales y no fatales, y mortalidad coronaria. Como es de esperar, la mejora en la discriminación del riesgo se da en hs-TnI por encima de TnI convencional, porque en esta última no se detectan bajos niveles de TnI. Sin embargo, se especifica en el mismo estudio que la mejora absoluta de la evaluación del RCV es más modesta que la encontrada cuando se combinan los 3 biomarcadores hs-PCR, NT-proBNP y TnI convencional. Además, en común a otros estudios realizados se observa que las troponinas medidas mediante test de alta sensibilidad no llevaron a una predicción de riesgo superior a la del BNP. En este estudio se obtuvo el valor de BNP aunque hubo un número limitado de medidas porque la disponibilidad de plasma –EDTA en muestras almacenadas a largo plazo a -40ºC fue limitada.
También de interés considerable es que, según se deduce de los resultados de este estudio, los biomarcadores podrían predecir el RCV con diferencias según el sexo. Aunque se precisan muchos más datos para llegar a una conclusión fidedigna acerca de este hecho.
Por último, en cuanto a la aplicación clínica de estos hallazgos, en un futuro, sería necesario establecer o identificar los umbrales diagnósticos o puntos de corte específicos de forma optimizada para este fin (cribado riesgo cardiovascular en prevención primaria).
Asimismo, una vez estratificado el RCV es necesario probar retrospectivamente y prospectivamente si los individuos identificados de alto riesgo se beneficiarían de terapias preventivas. Es decir, si todos estos avances en el ámbito de prevención primaria obtendrían su fruto en la práctica clínica.
Referencia
- Tanja Zeller, Hugh Tunstall-Pedoe, Olli Saarela, Francisco Ojeda1, Renate B. Schnabel1, Tarja Tuovinen, MarkWoodward, Allan Struthers, Maria Hughes, Frank Kee, Veikko Salomaa, Kari Kuulasmaa, and Stefan Blankenberg, for the MORGAM Investigators.
- Eur Heart J (2014) 35, 271-281.
