En la mayoría de los ensayos sobre terapia de resincronización cardiaca (TRC), el beneficio de supervivencia de la terapia, comparada con los sujetos control, aumenta con la duración del QRS. En la población con insuficiencia cardiaca no resincronizada, sin embargo, una duración del QRS ancho se asocia con una supervivencia más corta.
El beneficio de supervivencia relativa de una terapia, sin embargo, no es sinónimo de una supervivencia absoluta mayor. Se pretende determinar si la duración del QRS basal se relaciona con la supervivencia absoluta tras TRC.
En este estudio prospectivo, longitudinal y observacional, 3.319 pacientes consecutivos sometidos a TRC (QRS 120-149 ms 26%, QRS 150-199 ms 58%, y QRS > 200 ms 16%) fueron valorados en relación a mortalidad a los 10 años. Las tasas de mortalidad global (por 100 pacientes-año) fueron del 9,2%, 9,3% y 13,3% en los 3 grupos, respectivamente (p <0,001). Las tasas de mortalidad cardiaca fueron del 6,2, 6,0 y 9,9 por 100 pacientes-año, respectivamente (p <0,001). Comparados con el grupo de QRS 120-149 ms, la mortalidad fuer mayor en el grupo de QRS >200 ms (HR 1,72 IC 95% 1,35-2,19, p <0,001), independientemente de la edad, sexo, clase de la NYHA, presencia de fibrilación auricular, etiología de insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La supervivencia media tras TRC fue mayor en pacientes con una anchura de QRS 120-149 ms y menor en pacientes con un QRS > 200 ms (p <0,001). En el análisis multivariable, un QRS >200 ms aparece como un predictor independiente potente tanto de mortalidad global (HR 1,44 IC 95% 1,07-1,94, p = 0,017) y cardiaca (HR 1,59 IC 95% 1,14-2,24, p = 0,007).
Los autores concluyen que a largo plazo, la supervivencia absoluta global y cardiaca tras TRC, es similar en paciente con una duración preimplante del QRS de 120-149 ms y 150-199 ms pero marcadamente menor en pacientes con QRS >200 ms.
Comentario
Ciertamente, la TRC ha revolucionado el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular severa y QRS ancho. Son muchos los ensayos clínicos que muestran el aumento de la supervivencia, la reducción de hospitalizaciones, la mejoría de síntomas, capacidad de ejercicio y calidad de vida gracias a la TRC. Son varios los predictores de respuesta tras la TRC propuestos, pero la duración del QRS sigue siendo la medida más simple y potente. Las guías de práctica clínica nos indican un punto de corte de 120-150 ms en base principalmente de la morfología, a partir del cual estaría indicada la TRC. Sin embargo, ¿influye esta duración del QRS basal en la supervivencia global a largo plazo?
A esta pregunta de gran importancia clínica responden los autores con este gran estudio en tamaño muestral y seguimiento. Así pues, demuestran que pacientes con un QRS de 120-149 ms o un QRS de 150-199 ms tienen una supervivencia global tras la TRC similar y que por el contrario, los pacientes con un QRS >200ms tienen una supervivencia media menor de dos años, independientemente de factores de confusión conocidos. Además muestran cómo la tasa de mortalidad cardiaca se incrementa por cada 10 ms en la duración del QRS y que esta tasa es mucho mayor en pacientes en el extremo superior en la duración del QRS. Es decir, pequeñas variaciones en la duración del QRS en paciente del grupo de QRS >200 ms, conllevan un dramático aumento en la mortalidad cardiaca (del 16% por cada 10 ms). Estos hallazgos no deben chocar con el dato ya conocido del aumento del beneficio relativo de la TRC proporcional a la duración del QRS.
Referencia
- Gasparini M, Leclercq C, Yu CM, Auricchio A, Steinberg JS, Lamp B, Klersy C, Leyva F.
- Am Heart J. 2014;167:203-209.
