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Miocardiopatía hipertrófica obstructiva: supervivencia a largo plazo tras ablación septal con alcohol

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La obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) está presente en aproximadamente dos tercios de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO). En aquellos muy sintomáticos, con escasa respuesta al tratamiento, está indicada una técnica que reduzca el gradiente obstructivo en el TSVI, como la miectomía quirúrgica, ablación septal con alcohol (ASA) o marcapasos bicameral. 

El empleo de la ASA se ha incrementado en los últimos años y continúa siendo poco conocida la seguridad a largo plazo de dicho procedimiento, ya que, como consecuencia del mismo, se crea una cicatriz miocárdica y existe un potencial riesgo de arritmias ventriculares.

Este estudio observacional retrospectivo tiene como objetivo evaluar la supervivencia a largo plazo de pacientes con MCHO sometidos a ASA y compararla con la de la población general.

Se incluyeron de forma consecutiva un total de 178 pacientes con MCHO muy sintomáticos (edad 58 ± 12 años, 53% mujeres) tratados con ASA entre abril de 1998 y abril de 2013, con una mediana de seguimiento de 4,8 años (rango intercuartílico 2,1-7,5 años). Basalmente, 155 pacientes (87%) presentaban disnea clase ≥ 3 de la NYHA; en el último control, 87 pacientes (49%) presentaban disnea clase I de la NYHA y 23 pacientes (13%) disnea clase ≥ 3 de la NYHA. El gradiente de presión a nivel del TSVI se redujo significativamente (68 + 42 vs. 20 + 25 mmHg; p< 0,01). Ocurrieron un total de 19 muertes (11%) durante 925 pacientes-año, con una tasa media global del 2,1% por año. La supervivencia libre de mortalidad por cualquier causa a 1, 5 y 10 años fue del 97% (intervalo de confianza [IC] al 95%, 93-99%), 92% (IC 95%, 87-96%), y 82% (IC 95%, 70-90%), respectivamente. Esta mortalidad fue comparable con la esperada en la población general para similar edad y sexo (p = 0,34). En al análisis multivariante, el único predictor independiente de mortalidad por cualquier causa fue la edad a la que se realizó la ASA (hazard ratio 1,09, IC 95%, 1,04-1,14; p<0,01).

Los autores concluyen que en pacientes con MCHO e importantes síntomas sometidos a ASA, la supervivencia a largo plazo tras el procedimiento no difiere significativamente de la esperada para la población general de similar edad y sexo.

Comentario

Numerosos trabajos publicados en los últimos años han demostrado que la reducción de la obstrucción en pacientes con MCHO y mala clase funcional, puede producir un alivio sintomático, sin embargo, está aún por demostrar que dicho beneficio conduzca a una mejoría real del pronóstico de estos pacientes.

El aspecto más controvertido en relación a la ASA es el potencial incremento del riesgo de arritmia ventricular y muerte súbita. Hay que destacar que en el presente estudio, las principales causas de mortalidad fueron de origen no cardiaco (42% por accidente cerebrovacular [ACV] y 21% por cáncer). Este hecho pone de manifiesto que quizás el riesgo de arritmia ventricular y muerte súbita en estos pacientes está sobrevalorado. Solo seis pacientes presentaron arritmias ventriculares precoces postprocedimiento y ninguno de ellos presentó una evolución adversa durante el resto del seguimiento. Se debería por tanto prestar más atención a otros aspectos terapéuticos de la enfermedad, como la detección precoz y tratamiento de episodios de fibrilación auricular (FA) que conducen a una mayor incidencia de fallo cardiaco y ACV. También identificar a aquellos pacientes con alteraciones a nivel de músculos papilares o valvas mitrales extremadamente redundantes, que condicionan en gran medida el grado de obstrucción a nivel de TSVI y que se beneficiarían más de un abordaje quirúrgico.

Parece que el factor que más influye en la supervivencia a largo plazo de pacientes sometidos a ASA es la buena selección del caso en lo que se refiere a edad y comorbilidad. De hecho, en el presente estudio, el único predictor independiente de mortalidad fue la edad a la que se realizó el procedimiento. Recientemente, en un trabajo de Maron et al, se ha observado que el pronóstico de pacientes con MCHO mayores de 60 años depende fundamentalmente de la presencia de otras comorbilidades como FA o ACV, más que de la MCHO per se.

Como principales limitaciones de este estudio encontramos: 1) las propias de un estudio retrospectivo y no randomizado, por lo que no se pueden generalizar sus resultados; 2) aunque este trabajo sugiere que la supervivencia de pacientes sometidos a ASA es similar a la de la población general, hay que tener en cuenta que la MCHO es una enfermedad muy heterogénea y con diferentes factores de riesgo de muerte súbita. Además nueve pacientes fueron sometidos a implante de desfibrilador automático implantable (DAI) y este hecho no es comparable con la población general; 3) el análisis de la supervivencia en este estudio puede verse afectado por el análisis estadístico, ya que se consideró como endpoint primario la mortalidad por cualquier causa y como endpoint secundario la combinación de mortalidad por cualquier causa y las descargas apropiadas del DAI, sabiendo que en la práctica clínica algunas de las descargas son por arritmias no fatales; y 4) escaso tamaño muestral.

Referencia

Long-term Survival After Alcohol Septal Ablation for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: A Comparison With General Population

  • Josef Veselka, Jan Krejcí, Pavol Tomasov, and David Zemánek.
  • doi:10.1093/eurheartj/eht495.

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