La regurgitación aórtica moderada o severa (Grado ≥2) tras el implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) constituye el mayor predictor de mortalidad al año en este tipo de pacientes, de acuerdo con los resultados del registro FRANCE 2 publicados recientemente en la revista Circulation.
La regurgitación aórtica significativa post-procedimiento (RA) es observada en 10-20% de los casos tras TAVI. El valor pronóstico y los predictores de tales complicaciones con prótesis balón expandibles (BE) y autoexpandibles (AE) en TAVI siguen sin estar definidos.
El TAVI fue practicado en 3.195 pacientes consecutivos en 34 hospitales. El ecocardiograma transtorácico (ETT) post-procedimiento fue practicado en 2,769 (92%) del total de pacientes y constituyó el grupo de estudio. El seguimiento medio fue de 306 días (Q1-Q3=178-490). Las prótesis BE y AE fueron implantadas en 67,6% (n=1.872) y 32,4% (n=897). La vía de acceso fue femoral (75,3%) y no-femoral (24,7%). La RA post-TAVI Grado ≥2 fue observada en el 15,8% y fue más frecuente en AE (21,5%) que en BE (13,0%, p=0,0001).
El análisis estadístico multivariado confirmó que el uso de una prótesis AE fue el mayor predictor independiente de RA Grado ≥2. Para la TAVI con BE, fueron identificados 8 predictores independientes de RA Grado ≥2 post-TAVI, tales como acceso femoral (p=0,04), anillo aórtico grande (p=0,0004) y diámetro de prótesis pequeño (p=0,0001). Para la TAVI con AE, dos predictores independientes fueron identificados incluyendo la vía de acceso femoral (p=0,0001). El anillo aórtico y el diámetro de la prótesis no fueron predictores de RA post-procedimiento para la TAVI con AE. La RA Grado ≥2, pero no la RA Grado 1 post-procedimiento, fue el mayor predictor independiente de mortalidad al año para la BE (HR=2,50; p=0,0001) y AE (HR=2,11; p=0,0001). Mientras que la RA Grado ≥2 post-TAVI fue bien tolerada cuando aparecía de forma aislada (mortalidad al año: 7%), se acompaña de alta mortalidad cuando se asocia con otros subgrupos: fallo renal (43%), RA <2 al inicio del estudio (31%), gradiente transaórtico bajo (35%) y vía de acceso no femoral (45%).
Los autores concluyen que la RA Post-TAVI ≥2 se observó en el 15,8% de los TAVI con éxito y fue un predictor independiente muy importante de mortalidad al año. El empleo de prótesis AE constituyó un potente predictor independiente de RA-postTAVI Grado ≥2.
Comentario
Si bien no se observó interacción entre el tipo de dispositivo y la mayoría de los predictores de RA moderada/severa post-TAVI, se observó una relación entre el tipo de dispositivo y el anillo aórtico (p=0,04) y el diámetro de la prótesis (p=0,003). Durante el seguimiento, se produjeron 312 muertes (11,3%), incluyendo 175 (6,3%) de causas cardiovasculares. Cuando comparamos los pacientes que no tenían RA frente a aquellos que presentaron RA moderada/severa post-TAVI, pudimos observar un aumento de mortalidad global (HR: 2,33, (1,82-2,99); p<0,00001) y mortalidad cardiovascular (HR: 2,36, (1,70-3,29); p<0,0001).
Los autores del estudio manifiestan que existía un impacto mínimo sobre la supervivencia en aquellos pacientes con RA significativa previa a TAVI, lo que podría sugerir que los pacientes con RA basal tenían un ventrículo izquierdo adaptado a una sobrecarga volumétrica y que podría ser mejor tolerada, frente a aquellos pacientes sin RA previa donde el engrosamiento concéntrico y el tamaño reducido de la cavidad ventricular con una disminución de la distensibilidad y un llenado restrictivo, podrían tolerar peor una RA post-TAVI.
En relación a la diferencia de presentación de RA post-TAVI con respecto a la vía de abordaje femoral frente a no-femoral, los autores sugieren que el control del catéter durante la liberación de la prótesis es más difícil en la vía femoral que en la vía no-femoral, y que es muy importante intentar minimizar el riesgo de RA con la prótesis AE; esta observación, en combinación con la forma trapezoidal del extremo inferior del dispositivo AE, también nos podría hacer sospechar la dificultad de posicionar el “verdadero” diámetro de la prótesis a nivel del anillo aórtico lo que podría incrementar el riesgo de RA. Esto sugiere además que para poder reducir el riesgo de RA con dispositivos AE, es necesario realizar mejorar técnicas en estos dispositivos tanto en la forma como en la capacidad de reposicionamiento.
Este artículo se acompaña de un editorial de E. Murat Tuzuc (Cleveland Clinic) que señala que los pacientes tratados por vía no-femoral tienen menos riesgo de sufrir RA post-TAVI en relación con aquellos tratados por vía femoral, y que este aparente beneficio se observó tanto para los pacientes tratados con prótesis BE (reducción-RR: 30%) como prótesis AE (reducción RR: 55%) y confirmado por análisis multivariados. Sin embargo, cuando ocurre RA post-TAVI ≥2 en pacientes tratados por vía no-femoral, el impacto de esta RA es particularmente deletérea con una tasa de mortalidad al año superior al 50%. Sería interesante estudiar las consecuencias de la sutura apical y posibles alteraciones de la función diastólicas como posibles mecanismos para no poder tolerar la RA post-procedimiento. Otros aspectos que también llaman la atención a Tuzcu et al. es que el artículo está limitado a una valoración con ETT, ausencia de un laboratorio central de control, e información limitada del tamaño del anillo en 3-D.
Referencia
- Eric Van Belle, Françis Juthier, Sophie Susen, André Vincentelli, Bernard Iung, Jean Dallongeville, Hélène Eltchaninoff, Marc Laskar, Pascal Leprince, Michel Lievre, Carlo Banfi, Jean-Luc Auffray, Cedric Delhaye, Patrick Donzeau-Gouge, Karine Chevreul, Jean Fajadet, Alain Leguerrier, Alain Prat, Martine Gilard, Emmanuel Teiger, for the FRANCE 2 Investigators.
- doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002677.
