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Medicina basada en la evidencia. Una base poco sólida

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Nunca hasta hace poco “la evidencia” había sido la base de la medicina. Antaño eran otras: la caridad, la experiencia, el magisterio, la patoanatomía, la fisiopatología. Generaciones de médicos se han manejado con ellas y han hecho progresar a la medicina… hasta hace pocos lustros. 

Las últimas generaciones de médicos solo han mamado la “medicina basada en la evidencia”. Que también ha hecho progresar a la medicina. Y sin duda tiene aspectos positivos. Muchos y relevantes. Nos ha recordado que en medicina las cosas no siempre son como parecen. Un ejemplo: las extrasístoles ventriculares tras el infarto. Cuanto más hay peor es el pronóstico; pero eliminarlas con algunos fármacos antiarrítmicos no solo no es bueno, sino claramente perjudicial. Lo mismo pasa con el colesterol-HDL: tenerlo alto de modo natural es estupendo, pero elevarlo farmacológicamente es inútil o hasta malo.

Que glosen quienes lo deseen los aspectos positivos. Ahora solo nos vamos a referir a los criticables. Empecemos por una crítica terminológica. Es sorprendente y desolador que los popes de la medicina hispanohablante adolezcan de sensibilidad, gusto y criterio. Si tal no fuera, no habrían traducido directamente la Evidence-based Medicine por “medicina basada en la evidencia”. ¡Qué horror! Esta expresión es tan vacua como las declaraciones de los políticos. Para empezar, no es la medicina la que se basa en la “evidencia”, sino la actuación médica, que no es lo mismo. Además, la palabra "evidencia" parece sugerir que basamos nuestra actuación en cosas evidentes (que no necesitan demostrarse), obvias o elementales, que es lo contrario de lo que el concepto quiere expresar.

La crítica más reiterada a la “medicina basada en la evidencia” es su poca aplicabilidad a la práctica real. Los ensayos clínicos en los que se fundamenta se realizan en condiciones inhabituales: en grupos de pacientes muy seleccionados de los que se excluyen los más difíciles; rígidamente tratados y estrechamente vigilados; durante periodos de tiempo no tan largos como quisiéramos; por parte de profesionales reconocidos policialmente supervisados, etc. Muchos no reconocen entre sus pacientes condiciones similares a las de los que se emplearon para demostrar alguna virtud terapéutica. O hay muchas situaciones para las que no hay “evidencia” y tenemos que manejarnos con la experiencia y la sensatez. Que se supone son el fundamento de lo que se ha dado en llamar “opinión de expertos”. Y que ahora se desprecia adjudicándole la categoría más baja de fiabilidad. ¡Otro despropósito!

La escasa fiabilidad es otra desventaja, para los más escépticos sobre todo. No ahondemos en la llaga de la endeblez de la estadística. Hay cientos de frases ocurrentes al respecto, irónicas la mayoría. Quizá de las más mordaces y atinadas es de Winston Churchill, que señaló que “las estadísticas son como las mujeres (aquí habría que añadir “o los hombres”, cada cual/a según sus gustos) en traje de baño: lo que enseñan es muy interesante, pero lo es mucho más lo que ocultan”. El caso es que la “evidencia” demostrada “estadísticamente” a muchos les parece artificial, mutable, sujeta a interpretaciones diversas y a veces antagónicas, obtenida por laboriosos y abstrusos métodos estadísticos que todo lo soportan.

Quizá la “medicina basada en la evidencia” en sus inicios era de fiar. Pero ha durado poco. Muchos piensan que, tal como está planteada, está dando sus últimas boqueadas. Se acerca el fin. Las condiciones de los ensayos clínicos en los que se basa cada vez son más difíciles de cumplir ahora. Hay que probar las nuevas terapias o los nuevos procedimientos frente a todo lo que previamente ha demostrado que funciona. Y así es difícil demostrar mejoras “estadísticamente significativas”.

Ello ha llevado a los diseñadores a discurrir alternativas. Casi todas falaces: análisis de subgrupos (sin potencia estadística real pero que subrepticiamente se introducen en la práctica); variables de análisis combinadas (para que el conjunto “salga significativo” a expensas del componente más débil); estudios de no inferioridad (que es como salir a empatar el partido y conformarse con ello); tendencias estadísticas (que no son demostración de nada pero que se insinúan como ciertas); inclusión en los estudios de países de características demográficas y sociosanitarias muy dispares (para aumentar el número de pacientes incluidos, aun a sabiendas que la fiabilidad de sus resultados puede estar lastrada por la codicia); metaanálisis cada vez más sofisticados, metarregresiones, etc. No es de extrañar que cada vez haya más ensayos “negativos”. De terapias que a lo mejor serían adecuadas en ciertos casos pero que no pueden demostrarlo. Y algunos estudios aparentemente “positivos” demuestran eficacia de terapias en realidad inútiles o beneficios irrelevantes en términos clínicos.

Los defensores de la “medicina basada en la evidencia” se defienden. Frente a los que ya están desempolvando el cadalso para guillotinarla, están discurriendo métodos de generar “evidencia” más aplicables a la realidad. Uno que parece interesante es el de incluir en los estudios a todos los pacientes de interés sin excluir ninguno (lo que llaman all comers). Es una vía interesante que a lo mejor reaviva la “medicina basada en la evidencia”.

Veremos en qué para todo esto. Mientras tanto, usemos la “medicina basada en la evidencia” con la debida mesura. Y las guías que alardean de basarse en ella con más prudencia aún y sano escepticismo. Las críticas y opiniones serán calurosamente bienvenidas. 

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