La insuficiencia mitral funcional se asocia con un peor pronóstico en pacientes con cardiopatía isquémica. Su impacto en el subgrupo de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación de ST (IAMCEST) sometidos a angioplastia primaria no ha sido claramente establecido por la escasa representación de este tipo de pacientes en estudios previos y los resultados contradictorios obtenidos.
El objetivo de este trabajo fue evaluar la influencia de la regurgitación mitral funcional documentada antes del alta hospitalaria en el pronóstico de estos pacientes. Se diseñó un estudio prospectivo en el que se incluyeron 1.868 pacientes con IAMCEST tratados mediante angioplastia primaria en el Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, entre enero de 2006 y diciembre de 2010. La edad media de los pacientes fue de 62 años y el 79,9% eran varones.
El objetivo primario fue un endpoint combinado de mortalidad por todas las causas e ingreso por insuficiencia cardiaca durante el seguimiento. Tras aplicar los criterios de exclusión (insuficiencia mitral orgánica, entre otros), se analizaron 1.036 pacientes. Se detectó algún grado de insuficiencia mitral en el 55% de los pacientes. En 119 pacientes (11,5%) se documentó regurgitación mitral de grado moderado o severo. Aquellos pacientes con mayor grado de severidad de la valvulopatía eran más frecuentemente mujeres (p <0,001), pacientes añosos (p <0,001) o enfermos con baja fracción de eyección (p <0,001).
Tras una media de seguimiento de casi tres años, un total de 139 pacientes (13,4%) sufrieron el endpoint primario, que se relacionó con el grado de insuficiencia mitral (p <0,001). Se usó un modelo ajustado por edad, sexo, fracción de eyección ventricular izquierda, enfermedad coronaria multivaso, flujo TIMI en la arteria responsable del IAM, grado Killip al ingreso, infarto anterior, infarto previo, cirugía de bypass previa y diabetes. Tras el ajuste de factores de confusión, la insuficiencia mitral moderada o severa permaneció como un predictor independiente del endpoint primario combinado (HR ajustado 3,14, IC 95% 1,57-6,27) y de cada evento (muerte e ingreso por insuficiencia cardiaca) por separado. La edad, el sexo femenino y la fracción de eyección ventricular izquierda fueron otros factores de riesgo independientes para el endpoint combinado. La supervivencia libre de ambos eventos al final del seguimiento para pacientes sin regurgitación mitral, con regurgitación mitral ligera y con regurgitación mitral de grados moderado o severo fue del 95%, 90% y 70% respectivamente (p <0,001).
En conclusión, la regurgitación mitral de grado moderado o severo detectada precozmente por ecocardiografía se asoció de manera independiente con un peor pronóstico a largo plazo en los pacientes con IAMCEST tratados mediante angioplastia primaria.
Comentario
La implicación pronóstica de la insuficiencia mitral funcional en pacientes con cardiopatía isquémica se ha evaluado previamente en pacientes con infarto previo, o en aquellos pacientes que se han sometido a intervencionismo coronario percutáneo o a cirugía de revascularización miocárdica. Sin embargo, el subgrupo de pacientes con IAMCEST sometidos a angioplastia primaria ha tenido poca representación en los trabajos realizados hasta la fecha, haciendo difícil la obtención de conclusiones. En estudios previos centrados en estos pacientes, se han obtenido resultados contradictorios: desde la conclusión de que la regurgitación mitral (tras corregir por factores de confusión) no implica mayor mortalidad, hasta un subanálisis del CADILLAC que sugería que cualquier grado de regurgitación mitral registrado en la ventriculografía constituía un factor de riesgo independiente de mortalidad a 1 año (conclusión que se justifica en parte por la baja sensibilidad de la ventriculografía para detectar regurgitación mitral, recogiéndose por tanto casos en los que la insuficiencia era de entidad).
La relación entre la regurgitación mitral en la cardiopatía isquémica y la existencia de eventos cardiovasculares se explica, en primer lugar, porque esta valvulopatía se asocia a alteración de la geometría ventricular y disfunción sistólica, así como a elevación de presiones de llenado. Por otra parte, la regurgitación mitral contribuye a una sobrecarga crónica de volumen que deteriora la función ventricular izquierda, progresando a su vez la alteración geométrica y la severidad de la valvulopatía.
El presente estudio nos alerta sobre la necesidad de vigilar estrechamente a los pacientes que presentan un grado de regurgitación mitral al menos moderado tras un SCACEST sometido a angioplastia primaria, por constituir un grupo de pacientes de alto riesgo que puede beneficiarse de intervenciones que van desde el tratamiento médico de la valvulopatía a la resincronización o la cirugía, teniendo presente que las indicaciones de muchas de estas terapias no están del todo aclaradas.
Como principales limitaciones hay que destacar que el estudio no aporta datos sobre la evolución de la valvulopatía en el seguimiento, que podrían sugerir en qué manera se interrelacionan el remodelado ventricular y el grado de regurgitación mitral a lo largo del tiempo, así como la correlación clínica de los hallazgos anteriores. Asimismo no puede descartarse que algunos pacientes incluidos en el estudio presentaran regurgitación mitral funcional previamente al IAM.
Referencia
- Manuel López-Pérez, Rodrigo Estévez-Loureiro, Ángela López-Sainz, David Couto-Mallón, María Rita Soler-Martin, Alberto Bouzas-Mosquera, Jesús Peteiro, Gonzalo Barge-Caballero, Oscar Prada-Delgado, Eduardo Barge-Caballero, Jorge Salgado-Fernández, Ramón Calviño-Santos, José Manuel Vázquez-Rodríguez, Pablo Piñón-Esteban, Guillermo Aldama-López, Nicolás Vázquez-González, Alfonso Castro-Beiras.
- The American Journal of Cardiology. Volume 113, Issue 6, 15 March 2014, Pages 907-912.
