Estudio en el que se compara la seguridad y eficacia a largo plazo (12 meses) de la tercera generación de stents liberadores de zotarolimus (Resolute Integrity, Medtronic) y everolimus (Promus Element, Boston Scientific).
Los autores parten de que una de las mejoras que se ha implementado en la tercera generación de stents liberadores de fármaco radica en plataformas de stent con diseños más flexibles, que facilitan el tratamiento de lesiones coronarias complejas, pero podrían sufrir con mayor frecuencia deformación longitudinal. De ahí la importancia de determinar su seguridad y eficacia, siendo este estudio la primera comparativa aleatorizada entre stents liberadores de zotarolimus (SLZ) y everolimus (SLE) de tercera generación.
En lo que respecta a la metodología, se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, de no inferioridad. Se reclutaron pacientes en cuatro centros holandeses, incluyendo aquellos mayores de 18 años que requirieron intervencionismo percutáneo con implante de stents liberadores de fármaco. Los pacientes fueron asignados en un ratio 1:1 a recibir tratamiento con stent liberador de zotarolimus o everolimus. Destacar que estamos ante un estudio de pacientes no seleccionados, con escasos criterios de exclusión, lo cual permitió incluir un notable número de casos con infarto agudo de miocardio con elevación de ST (IAMEST) y lesiones coronarias complejas. En cuanto al objetivo primario del estudio, se trata de un objetivo combinado de fracaso del vaso diana a 12 meses, incluyendo componentes de seguridad (muerte cardiovascular, infarto involucrando al vaso diana) y eficacia (revascularización de vaso diana clínicamente indicada).
En lo tocante a los resultados, se incluyeron un total de 1.811 pacientes con 2.371 lesiones diana, de los cuales 370 (20%) presentaban IAMEST y 445 (25%) infarto sin elevación de ST. Se asignó a 906 pacientes a recibir SLZ y a 905 SLE. En el seguimiento a un año no se encontraron diferencias significativas en ambos grupos en lo que respecta al objetivo primario: 55 (6%) de los pacientes en el grupo de zotarolimus, frente a 47 (5%) en el grupo de everolimus. Así pues, los SLZ cumplieron los criterios de no inferioridad con una diferencia en el riesgo absoluto del 0,88% (IC 95% de -1,24 a 3,01; p para no inferioridad=0,006). Se objetivaron índices muy bajos de trombosis definitiva del stent en ambos grupos: 3 pacientes (0,3%) en el grupo de SLZ y seis (0,7%) en el grupo de SLE (p=0,34). Finalmente, en el análisis de acortamiento longitudinal del stent tras su implante, solo se observó en el grupo de pacientes tratados con SLE (9 (1%) de 905 frente a 0 de 906 con SLZ, p=0,002), pero no se asoció a eventos clínicos adversos.
Ante estos resultados, los autores concluyen que ambos stents liberadores de fármaco de tercera generación son similares en cuanto a eficacia y seguridad. Así mismo, destacan los buenos resultados clínicos obtenidos, teniendo en cuenta el elevado número de pacientes con infarto incluidos en el estudio.
Comentario
El desarrollo de stents liberadores de fármaco supuso un paso importante en la evolución del intervencionismo coronario percutáneo. La primera generación de estos dispositivos presentaba plataformas con baja flexibilidad, mayor tamaño del strut del stent y polímeros no biodegradables, observándose en determinados estudios aumento del riesgo de trombosis tardía y muy tardía. En la segunda generación de stents farmacoactivos se establecieron mejoras, entre ellas la biocompatibilidad del polímero, incrementando con ello el perfil de seguridad.
Recientemente, el desarrollo de la tercera generación responde a la demanda de contar con stents liberadores de fármaco más flexibles, que permitan acceder con facilidad a anatomías coronarias más complejas. Así pues, en estudios como el que estamos analizando, se pretende poner a prueba la eficacia y seguridad de los stents de tercera generación. Con los resultados expuestos previamente, cabe destacar la baja tasa de eventos a largo plazo tras el implante de estos nuevos stents farmacoactivos, así como el hecho de no existir diferencias significativas entre las dos plataformas a estudio, liberadores de zotarolimus y everolimus.
Dado que existen datos contradictorios con respecto a la posible reducción de la estabilidad longitudinal de esta nueva generación de stents, reportándose casos de distorsiones o acortamientos tras el implante, los autores han puesto especial énfasis en la valoración de esta posibilidad. En un análisis de las angiografías se detectó un porcentaje de casos con deformación longintudinal postimplante (0,6%), aunque sin asociarse a eventos adversos.
Uno de los aspectos a destacar de este trabajo radica en el hecho de que se trate de una población de pacientes no seleccionados, con criterios de inclusión laxos y criterios de exclusión restrictivos y obligados en este contexto. Esto permitió incluir en el estudio un alto porcentaje de pacientes con síndrome coronario agudo (59%, 20% de STEMI), lesiones complejas (66% B2 o C), lesiones en vaso pequeño (59%) y bifurcaciones (26%); acercándose con ello a la realidad diaria en los laboratorios de hemodinámica. En cuanto a las limitaciones, es importante reseñar que la frecuencia del objetivo primario fue menor de la esperada, lo cual afecta a la robustez de los resultados, especialmente en el análisis post-hoc de subgrupos.
En un editorial acompañante al artículo, Robert A. Byrne, remarca el limitado poder estadístico del estudio dada la frecuencia menor de la esperada de eventos, lo cual supone un aspecto importante a tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados. Por otro lado, cuestiona que el análisis del acortamiento longitudinal de los stents no haya sido lo suficientemente sistemático, dado que el hallazgo de una mayor deformación longitudinal en SLE pueda responder a que esta sea más fácil de detectar en este tipo de stents por su mayor radiopacidad. Finalmente, realiza una reflexión con respecto a los estudios de no inferioridad, aún siendo necesarios, quizá sea el momento de desarrollar estudios que busquen la superioridad, y, por tanto, permitan seguir progresando.
En resumen, los resultados que arroja este estudio vienen a sumarse a los datos positivos que están mostrando los stents farmacoactivos en sus últimas generaciones. Superados ya los temores suscitados en la comunidad científica en lo que respecta a la trombosis del stent farmacoactivo, podemos afirmar que los dispositivos de los que disponemos actualmente son superiores en términos de seguridad y eficacia, aunque sea necesario seguir acumulando evidencia en este sentido. Contar con estos resultados, máxime cuando se trata de una población de pacientes no seleccionados, y, por tanto, más cercana a la práctica clínica diaria, resulta muy útil para guiar la toma de decisiones en el tratamiento de nuestros pacientes.
Referencia
- Clemens von Birgelen, Hanim Sen, Ming Kai Lam, Peter W Danse, Gillian A J Jessurun, Raymond W M Hautvast, Gert K van Houwelingen, Alexander R Schramm, R Melvyn Tjon Joe Gin, Johannes W Louwerenburg, Frits H A F de Man, Martin G Stoel, Marije M Löwik, Gerard C M Linssen, Salah A M Saïd, Mark B Nienhuis, Patrick M J Verhorst, Mounir W Z Basalus, Carine J M Doggen, Kenneth Tandjung.
- Lancet. 2014;383(9915):413-23.
