Estudio que analiza prospectivamente electrogramas intracardiacos en 125 DAIs explantados de pacientes fallecidos con el objetivo de evaluar la incidencia de taquiarritmias ventriculares, la ocurrencia de choques y el posible mal funcionamiento del dispositivo antes de la muerte del paciente.
Varios ensayos han demostrado mejoría de la supervivencia con la terapia de un desfibrilador automático implantable (DAI). La causa y naturaleza de la muerte en la población con DAI ha sido insuficientemente investigada. El objetivo de este estudio fue analizar DAIs de pacientes fallecidos para evaluar la incidencia de taquiarritmias ventriculares, la ocurrencia de choques y el posible mal funcionamiento del dispositivo.
Se analizó prospectivamente electrogramas intracardiacos en 125 DAIs explantados. La incidencia de taquiarritmia ventricular, incluyendo fibrilación ventricular y tratamiento por choque fue evaluado. Ocurrió taquiarritmia ventricular en el 35% de los pacientes en la última hora de sus vidas; 24% tuvieron una tormenta arrítmica y el 31% recibieron un choque durante las últimas 24 horas. La muerte arrítmica fue la causa primaria de muerte en el 13% de los pacientes y la causa más común de muerte fue la insuficiencia cardiaca congestiva (37%). Más de la mitad de los pacientes (52%) tuvieron una orden de no resucitar y el 65% de ellos todavía tenían las terapias del DAI activadas 24 horas antes de su muerte. Un posible mal funcionamiento del DAI fue encontrado en el 3% de todos los pacientes.
Más de un tercio de los pacientes tuvieron una taquiarritmia ventricular en su última hora de vida. La muerte cardiaca fue la causa primaria y la insuficiencia cardiaca la causa específica de muerte en la mayoría de los casos. Los dispositivos permanecieron activos en más de la mitad de los pacientes con orden de no resucitar; casi un cuarto de estos pacientes recibieron al menos un choque en las últimas 24 horas de su vida.
Comentario
El número de implantes de DAIs está creciendo gracias a su demostrado efecto protector frente a la muerte súbita cardiaca en distintas patologías. De ahí que debamos plantearnos su potencial efecto deletéreo en las últimas horas de vida de los pacientes portadores de estos dispositivos.
A nivel arrítmico los datos más significativos de este estudio fueron que más de un tercio de los pacientes sufrieron una arritmia ventricular en la última hora de su vida y que hasta un cuarto tuvieron una tormenta arrítmica en las últimas 24 horas antes de su muerte con un número de choques tan variable como de 1 a 53. Sorprende como en el 50% de los pacientes con orden de no reanimación, las terapias antitaquicardias seguían activadas con el riesgo que ello conlleva de choques innecesarios. El 19% de los pacientes que recibieron choques refirió molestia o dolor basándose únicamente en las notas médicas recogidas que probablemente infraestimen la incidencia real. Con respecto a las terapias inapropiadas ocurrieron en el 4% de los pacientes durante sus últimas 24 horas de vida debido a fibrilación auricular o sobresensado.
En definitiva, la decisión de la desactivación de las terapias del DAI no es un proceso fácil que debe ser consensuado con el paciente y los familiares. Los profesionales sanitarios debemos asegurar que el proceso de muerte sea lo menos doloroso, estresante y molesto posible. Para ellos debemos identificar aquellos pacientes con patologías de base en fases avanzadas que hagan innecesaria la terapia del DAI y que pueda prolongar el proceso de muerte.
Referencia
- Westerdahl AK, Sjöblom J, Mattiasson AC, Rosenqvist M, Frykman V.
- Circulation. 2014;129:422-429.
