Estudio transversal y observacional que busca caracterizar las variaciones interhospitalarias en el uso de determinadas pruebas de imagen y su relación con el intervencionismo posterior, así como los eventos a corto plazo.
Las guías de práctica clínica actuales aceptan el uso extendido de pruebas de imagen no invasiva en el estudio del dolor torácico en pacientes sin infarto agudo a los que se evalúa por posible isquemia. Sin embargo, el uso indiscriminado de estas podría aumentar el número de pruebas secundarias realizadas sin lograr cambios en el manejo posterior. Para ello, se diseñó este estudio observacional usando datos de pacientes con sospecha de isquemia en la evaluación inicial tras ser atendidos en el servicio de Urgencias, en las unidades de Observación o las unidades de Preingreso. Como criterios de inclusión debía de haberse solicitado al menos un biomarcador de daño miocárdico en el día 0 o 1 del ingreso, y debían presentar un diagnóstico inicial al ingreso de dolor torácico, signos o síntomas de isquemia cardiaca y/o comorbilidad asociada a enfermedad coronaria. Fueron excluidos directamente los pacientes con IAM no Q o síndrome coronario agudo con elevación del ST.
Como objetivos del estudio se midieron en cada uno de los hospitales la proporción de pacientes que recibían técnicas de imagen para identificar isquemia miocárdica (número y tipo de cada una de ellas). Asimismo fueron analizados los datos de las subsiguientes tasas de reingreso de cada uno de ellos en el hospital en el que fueron atendidos, las angiografías coronarias realizadas y los procedimientos intervencionistas de revascularización en cada paciente.
Finalmente, se recogieron datos de 549.078 pacientes de 224 hospitales distintos en los Estados Unidos y se dividieron en cuartiles según el número de pruebas solicitadas. La media de realización de tests de imagen no invasivos fue del 19,8%: Q1: 6%, Q2: 15,9%, Q3: 23,5%, Q4: 34,8%. Tras comparar los hospitales entre cuartiles extremos (Q1 vs. Q4), se observó que aquellos en el mayor cuartil (mayor número de pruebas de imagen por paciente) presentaban mayores tasas de reingresos (Q1: 32,1% vs. Q4: 34,8%), en ellos se solicitaba mayor número de pruebas complementarias a las de imagen inicialmente solicitadas (Q1: 1,2% vs. Q4: 1,9%), y sometían a sus pacientes a un mayor número de procedimientos de revascularización (Q1: 0,5% vs. Q4: 1,9%), obteniendo todos los resultados estadísticamente significativos (P <0,001 en todas las comparaciones). En cuanto a las tasas de reingreso por infarto en el mismo hospital en los dos meses subsiguientes, no hubo diferencias significativas entre los distintos cuartiles (p =0,51). En los análisis posteriores por subgrupos, se observó que aproximadamente un 23% de la variación de uso en las pruebas de imagen solicitadas inicialmente, era atribuible al comportamiento individual de cada hospital y sus protocolos.
Con diferencias significativas se comprobó que la localización geográfica tenía relación con el número de tests solicitados. Los hospitales localizados en el medio-oeste y noreste pedían más pruebas, mientras que no se obtuvo ninguna relación en función del tamaño del centro (número de camas), la existencia o no de unidades de observación, el tipo de población atendida (rural vs. urbana) ni el estado de docencia de cada centro (universitario o no docente).
Comentario
¿Cuál sería la relevancia de los resultados obtenidos en este estudio? Está claro que en un sistema sanitario que se enfrenta a unas reducciones constantes en los presupuestos, es de vital importancia ajustar los costes de las intervenciones sanitarias a los resultados y evidencias presentes para optimizar el uso de recursos.
En este trabajo se observaron diferencias sustanciales en el uso de pruebas de imagen costosas para realizar una evaluación inicial de posible isquemia cardiaca, pero pocas diferencias en el tratamiento intervencionista ulterior, y ninguna diferencia en la tasa de reingresos por infarto a corto plazo.
Por tanto, sería importante determinar en qué situaciones deberían solicitarse dichas pruebas, y que el mayor uso de estas no atendiera simplemente al hospital concreto en que el paciente fue estudiado.
Referencia
- Kyan C. Safavi, Shu-Xia Li, Kumar Dharmarajan, Arjun K. Venkatesh, Kelly M. Strait, Haiqun Lin, Timothy J. Lowe, Reza Fazel, Brahmajee K. Nallamothu, Harlan M. Krumholz.
- doi:10.1001/jamainternmed.2013.14407.
