Este análisis publicado en Circulation presenta los resultados del estudio SYNTAX en pacientes con enfermedad de tronco a 5 años.
Las actuales guías de práctica clínica recomiendan cirugía de revascularización coronaria (CABG) para el tratamiento de estenosis de novo de tronco coronario izquierdo (TCI), sin embargo, el intervencionismo coronario (PCI) tiene una indicación IIa para TCI no protegido en pacientes seleccionados. Este estudio compara los resultados a 5 años en el tratamiento de TCI con PCI y CABG en el estudio SYNTAX, el de mayor tamaño muestral en este grupo hasta la fecha.
El estudio SYNTAX randomizó a 1.800 pacientes con TCI o enfermedad de tres vasos para recibir PCI (con stent liberador de Paclitaxel TAXUS Express) o CABG. La cohorte de TCI no protegido estaba predefinida para el ajuste del poder estadístico. La tasa de MACCE a 5 años fue 36,9% en el grupo de PCI y 31,0% en el de CABG (RR 1,23 [0,95,1,59]; P=0,12). El grupo de CABG presentó una tasa de ictus significativamente mayor (PCI 1,5% vs. CABG 4,3%, RR 0,33 [0,12, 0,92], P=0,03) y el de PCI una mayor de revascularización (26,7% vs. 15,5%, RR 1,82 [1,28, 2,57], P33).
A 5 años no se encontraron diferencias en MACCE entre los dos grupos de tratamiento. Los pacientes tratados con PCI tuvieron menos ictus pero mayores tasas de revascularización frente a CABG. Estos resultados sugieren que los dos tratamientos son opciones válidas para pacientes con enfermedad de TCI. La extensión de la enfermedad debe ser valorada para elegir entre cirugía y CABG y los pacientes con scores SYNTAX elevados parecen beneficiarse más de la cirugía cuando son comparados con los terciles más bajos.
Comentario
El tratamiento del TCI sigue siendo objeto de debate en cuanto al uso de intervencionismo percutáneo o cirugía de derivación aortocoronaria ya que diferentes estudios, tanto aleatorizados como registros y metaanálisis, han arrojado resultados contradictorios. También el uso de stents farmacoactivos tanto de segunda como de tercera generación ha supuesto un cambio en el tratamiento de esta patología.
Este análisis nos presenta los resultados a largo plazo del que puede ser un estudio clásico en el tratamiento de la cardiopatía isquémica, comparando los resultados de cirugía e intervencionismo para la enfermedad de tronco coronario izquierdo, siendo el mayor estudio aleatorizado publicado hasta el momento en esta patología.
En el análisis bruto no se observan diferencias en cuanto a eventos MACCE (muerte por todas las causas, infarto de miocardio, ictus y revascularización) no se obtuvieron diferencias. Analizando cada uno de los componentes, el ictus fue más frecuente en el grupo de cirugía, fundamentalmente aquellos que ocurrieron en los 30 primeros días, discurriendo las curvas Kaplan-Meier paralelas desde un año hasta los 5 años. En el grupo de PCI, la revascularización fue mayor, manteniéndose la tendencia de los resultados presentados a uno y tres años, y similar a la de estudios previos.
El subanálisis por complejidad de las lesiones coronarias (score SYNTAX) revela que en los pacientes de baja complejidad (SYNTAX 0-32) no existieron diferencias en MACCE ni en ninguno de sus componentes, pero en cambio, en aquellos con alta complejidad tanto la mortalidad cardiaca como MACCE fue superior en el grupo de PCI, a expensas fundamentalmente de revascularización.
El estudio presenta también un análisis comparando los pacientes diabéticos con los no diabéticos, aunque los resultados por el tamaño muestral bajo (pacientes diabéticos n=75) no son concluyentes y deberían ser tenidos en cuenta solo como generadores de hipótesis.
Como conclusión fundamental, los pacientes con enfermedad de tronco de baja complejidad (SYNTAX score <33) podrían ser tratados de forma segura mediante intervencionismo percutáneo con resultados similares a la cirugía, aunque tanto el médico como el paciente deben ser conscientes de que el intervencionismo presenta tasas de mortalidad similares y disminución de ictus perioperatorio a expensas de una mayor revascularización. Debe ser labor del cardiólogo clínico, junto a intervencionistas y cirujanos, balancear las posibles complicaciones de cada una de las técnicas y ponerlas en el contexto del paciente para elegir la mejor estrategia.
A pesar de la tentación del intervencionista, los pacientes con lesiones complejas deberían ser valorados por un cirujano cardiaco y un cardiólogo clínico antes de tomarse una actitud de revascularización.
Referencia
- Marie-Claude Morice, Patrick W. Serruys, A. Pieter Kappetein, Ted E. Feldman, Elisabeth Ståhle, Antonio Colombo, Michael J. Mack, David R. Holmes, James W. Choi, Witold Ruzyllo, Grzegorz Religa, Jian Huang, Kristine Roy, Keith D. Dawkins, Friedrich Mohr.
- doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006689.
