Estudio observacional basado en un registro nacional danés donde se investiga la efectividad y seguridad de añadir tratamiento antiplaquetario a un antagonista de la vitamina K (AVK) en pacientes en fibrilación auricular con enfermedad coronaria estable.
Este estudio parte de que el manejo óptimo a largo plazo mediante tratamiento antitrombótico de los pacientes con coexistencia de fibrilación auricular y enfermedad coronaria estable permanece sin resolver, y comúnmente, un agente antiplaquetario aislado se añade a la anticoagulación oral. Los autores investigaron la efectividad y seguridad de añadir tratamiento antiplaquetario a un antagonista de la vitamina K (AVK) en pacientes en fibrilación auricular con enfermedad coronaria estable.
La metodología planteada fue la siguiente: se identificaron pacientes entre 2002 y 2011 con fibrilación auricular y enfermedad coronaria estable (definida a parte de 12 meses de haber sufrido el episodio coronario agudo). El subsiguiente riesgo de episodios cardiovasculares y episodios de sangrado importante (aquellos que requieren hospitalización) fue examinado mediante modelos de regresión de Cox ajustados de acuerdo al tratamiento antitrombótico en curso.
Un total de 8.700 pacientes fueron incluidos (edad media 74,2 años, 38% mujeres). Durante una media de seguimiento de 3,3 años, las tasas de incidencia cruda fueron 7,2; 3,8 y 4,0 episodios por 100 persona-años para infarto de miocardio/muerte coronaria; tromboembolismo, y sangrado importante, respectivamente. En relación con la monoterapia con AVK, el riesgo de infarto de miocardio/muerte coronaria fue similar al de AVK más aspirina (hazard ratio 1,12 [intervalo de confianza 95% 0,94-1,34]) y AVK más clopidogrel (hazard ratio, 1,53 [intervalo de confianza 95% 0,93-2,52]). El riesgo de tromboembolismo fue comparable en todos los regímenes que incluyeron AVK, mientras que el riesgo de sangrado se incrementó cuando la aspirina (hazard ratio 1,50 [intervalo de confianza 95% 1,23-1,82]) o el clopidogrel (hazard ratio 1,84 [intervalo de confianza 95% 1,11-3,06]) se añadían a los AVK.
Ante estos resultados los autores concluyeron que en pacientes con fibrilación auricular asociada a enfermedad coronaria estable, el añadir un tratamiento antiplaquetario al tratamiento AVK no se asociaba con una reducción en el riesgo de episodios coronarios recurrentes o tromboembolismo, mientras que el riesgo de sangrado se incrementaba significativamente. La tan común práctica de añadir tratamiento antiplaquetario a los AVK orales precisa una reevaluación tras este estudio, según los autores del mismo.
Comentario
Está claro en el momento actual que la base del tratamiento de la fibrilación auricular (FA) es la anticoagulación oral si 1 o más factores de riesgo para ictus (como la enfermedad vascular) están presentes, mientras que el tratamiento preventivo inicial tras un infarto de miocardio o un intervencionismo coronario percutáneo consiste en fármacos antiagregantes plaquetarios. Tanto el documento de consenso (nivel de evidencia C) americano (Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Coronary Stenting) como el europeo (Antithrombotic Management of Atrial Fibrillation Patients Presenting With Acute Coronary Syndrome and/or Undergoing Coronary Stending) recomiendan el añadir dos fármacos antiplaquetarios a AVK arbitrariamente desde 1 mes a un año tras un episodio coronario agudo dependiendo del grado de severidad, tipo de stent implantado y el presumible riesgo de sangrado.
El riesgo de sangrado obviamente se incrementa sustancialmente al usar varios antitrombóticos incluso si es durante poco tiempo; por esa razón, un fármaco antiplaquetario debe ser retirado cuando el riesgo de un episodio coronario recurrente y de trombosis del stent ha comenzado a disminuir, y un AVK aislado es lo que se recomienda ahora para aquellos pacientes en los que ha transcurrido más de un año del episodio coronario o revascularización. Además existen datos en el estudio WOEST que sugieren que el riesgo de infarto de miocardio podría de hecho incrementarse con la adición de múltiples antiplaquetarios al tratamiento anticoagulante oral. Partiendo de estas incertezas, es preciso aclarar la necesidad de un antiplaquetario adicional tras el período vulnerable y el momento de mantener exclusivamente una monoterapia con AVK.
De nuevo estamos ante un estudio a nivel nacional, realizado gracias a la disponibilidad de registros en los países nórdicos, estrategia que estamos tardando en adoptar en nuestro país, probablemente debido a alguna legislación muy proteccionista a nivel individual que impide aportaciones anónimas colectivas.
Una de las fortalezas de este estudio es que emplea pacientes de la vida diaria, una cohorte no seleccionada, que presenta un riesgo mayor de efectos adversos respecto a los ensayos clínicos, gracias a la calidad de los registros se conoce el tratamiento dado día a día así como los cambios en el mismo. Se realizó un buen ajuste por factores de confusión, pero como en todo estudio observacional, pueden existir elementos no considerados que pueden estar influyendo en el resultado, aunque los autores consideran que sería una situación con poca posibilidad de modificar el resultado. Uno de los fallos del registro es que no existen datos al respecto del stent implantado, y luego puede ser posible que la aspirina se tomara de forma no registrada pero es poco probable ya que en Dinamarca a los pacientes se les financia dicho fármaco y se sabe que allí los pacientes con infarto de miocardio son muy cumplidores.
Obviamente estamos ante un estudio observacional y no debemos establecer causalidad en sus hallazgos, pero son concordantes con resultados de ensayos actuales y clásicos como WARIS II, ACTIVE W o WOEST. Lo que está claro, como afirman los autores, con los limitados datos que tenemos de los ensayos aleatorizados, estos hallazgos proporcionan nueva información al respecto de las preocupaciones que podía haber por seguridad pero también sobre la efectividad antitrombótica en pacientes “reales” (entendido como fuera de ensayos) lo que probablemente nos ayude en la toma de decisiones con mayor seguridad, ya que las recomendaciones son de nivel de evidencia C (consenso expertos). Según este registro, ante la pregunta de solo anticoagular pasado el primer año podríamos apuntar que es seguro.
Referencia
- Morten Lamberts, Gunnar H. Gislason, Gregory Y.H. Lip, Jens Flensted Lassen, Jonas Bjerring Olesen, Anders P. Mikkelsen, Rikke Sørensen, Lars Køber, Christian Torp-Pedersen, Morten Lock Hansen.
- Circulation. 2014;129:1577-1585.
