Estudio aleatorizado en el que se compara placebo con metformina en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación de ST y se valora la eficacia a medio plazo sobre la fracción de eyección.
El tratamiento con metformina se ha asociado con mejora de los resultados tras un infarto agudo de miocardio en pacientes diabéticos. En estudios con animales la metformina ayuda a preservar la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI).
El objetivo de este estudio es evaluar el efecto del tratamiento con metformina en la conservación de la FEVI en pacientes sin diabetes que presentan infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI).
Se trata de un estudio doble ciego, controlado con placebo en 380 pacientes que se sometieron a angioplastia primaria en el University Medical Center Groningen de Holanda, entre el 1 de enero de 2011 y el 26 de mayo de 2013, aleatorizando los pacientes a recibir metformina 500 mg (n=191) o placebo (n=189) dos veces al día durante 4 meses.
El objetivo primario de eficacia fue la FEVI medida por resonancia magnética a los 4 meses midiéndose también como objetivo secundario de eficacia la concentración de NT-proBNP tras 4 meses. Se registró la incidencia de eventos cardiacos adversos (MACE; objetivo combinado de muerte, reinfarto o revascularización de lesión diana) como un objetivo secundario de eficacia.
A los 4 meses todos los pacientes estaban vivos y no existieron pérdidas en el seguimiento. La FEVI fue del 53,1% (IC 95%, 51,6%-54,6%) en el grupo de metformina (n=135) comparada con 54,8% (IC 95%, 53,5%-56,1%) (P = .10) en el grupo placebo (n = 136). La concentración de NT proBNP fue de 167 ng/L en el grupo de metformina (rango intercuartílico (RIC, 65-393 ng/L) y 167 ng/L en el grupo placebo (RIC, 74-383 ng/L) (P = .66). Se registraron eventos MACE en 6 pacientes (3,1%) en el grupo de metformina y en 2 pacientes (1,1%) en el grupo placebo (P= .16). No se observaron diferencias en la concentración de creatinina (79 µmol/L [RIC, 70-87 µmol/L] vs 79 µmol/L [RIC, 72-89 µmol/L], P = .61) ni de hemoglobina glicosilada (5,9% [RIC, 5,6%-6,1%] vs. 5,9% [IQR, 5,7%-6,1%], P = .15). No se observó ningún caso de acidosis láctica.
En pacientes no diabéticos con STEMI sometidos a angioplastia primaria el uso de metformina comparado con placebo no mejora la FEVI tras 4 meses. Estos resultados no apoyan el uso de metformina en este contexto.
Comentario
Puede parecer sorprendente el uso de un fármaco que habitualmente es utilizado en pacientes diabéticos de forma crónica para una situación aguda como es el STEMI y para pacientes que no presentan diabetes. Los autores se basan en varios estudios previos en los que la metformina parecía preservar la FEVI en diabéticos, en el efecto en el metabolismo mitocondrial de la metformina, en ensayos observacionales donde parecía que disminuía el tamaño del infarto en diabéticos y en ensayos en animales en los que la metformina parecía tener efectos beneficiosos en el daño por isquemia reperfusión.
Teniendo estos resultados en mente puede parecer arriesgado el diseño de este estudio ya que los datos previos presentan una evidencia débil y la probabilidad de un resultado negativo, tanto por ello como por los mecanismos fisiopatológicos implicados, no era desdeñable. Aun así ciertas limitaciones de este estudio nos invitan a seguir estudiando la metformina en este subgrupo de pacientes. La limitación más robusta es el momento de administración de la metformina: 101 minutos tras la revascularización y teniendo en cuenta que el pico en plasma de este fármaco se alcanza a los 180 minutos. A las cuatro horas y media del inicio de la reperfusión seguramente las vías metabólicas donde actúa la metformina, donde podría ser efectiva para disminuir el daño por reperfusión, ya estén agotadas y el daño establecido. Además de ello se utilizaron dosis relativamente bajas de metformina (500 mg cada 12 horas) por causas de seguridad y quizá esta dosis sea insuficiente para demostrar diferencias.
También se pone de manifiesto la gran efectividad de la angioplastia primaria y los avances que se han realizado en los últimos años, con pacientes que pese a haber sufrido uno de los que antes de los años 80% eran de los síndromes con mayor morbimortalidad en cardiología, el STEMI, en 2014 son pacientes “escasamente enfermos” con una fracción de eyección, en su mayoría, normal o cercana a la normalidad (en torno al 54%). Por lo tanto, es difícil en el STEMI encontrar estrategias para demostrar mejorías en pacientes en los que parece poco más se puede hacer por ellos.
La metformina se ha considerado prohibida en pacientes que se someten a procedimientos con contraste radiológicos por el riesgo de acidosis láctica, sin embargo, en este estudio no se ha registrado ningún caso en 380 pacientes. En cualquier caso, no podemos extrapolar estos resultados a los pacientes del mundo real, que toman metformina por ser diabéticos, y que por lo tanto tendrán un mayor riesgo aún de presentar acidosis láctica.
En conclusión, aunque la metformina es un fármaco seguro en el STEMI para pacientes no diabéticos, no es un fármaco eficaz tras la angioplastia primaria y aun parece que queda un nicho para la investigación de su utilidad a dosis mayores y administración más temprana.
Referencia
- Chris P. H. Lexis, Iwan C. C. van der Horst, Erik Lipsic, Wouter G. Wieringa, Rudolf A. de Boer, Ad F. M. van den Heuvel, Hindrik W. van der Werf, Remco A. J. Schurer, Gabija Pundziute, Eng S. Tan, Wybe Nieuwland, Hendrik M. Willemsen, Bernard Dorhout, Barbara H. W. Molmans, Anouk N. A. van der Horst-Schrivers, Bruce H. R. Wolffenbuttel, Gert J. ter Horst, Albert C. van Rossum, Jan G. P. Tijssen, Hans L. Hillege, Bart J. G. L. de Smet, Pim van der Harst, Dirk J. van Veldhuisen; for the GIPS-III Investigators.
- JAMA. 2014;311(15):1526-1535.
