La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más prevalente en la práctica clínica. Los fármacos antiarrítmicos son eficaces reduciendo la recurrencia de crisis en pacientes con FA paroxística. Asimismo, la ablación con radiofrecuencia (RF) es una terapia aceptada en pacientes en los que los fármacos no han sido eficaces. No obstante, su papel como primera línea de tratamiento necesita más estudios.
El estudio que comentamos hoy comparó la ablación con RF frente a fármacos antiarrítmicos (con la terapia estándar) como tratamiento de primera línea en pacientes con FA paroxística.
Es un ensayo clínico randomizado que incluyó 127 pacientes con FA paroxística y sin tratamiento antiarrítmico previo, randomizado en 126 centros de Europa y Norte América a recibir o bien tratamiento médico o bien ablación con RF. El primer paciente randomizado se incluyó el 27 de julio de 2006, el último el 29 de enero de 2010. La fecha de último seguimiento fue 16 de febrero de 2012. 61 pacientes en el grupo de fármacos antiarrítmicos y 66 en el grupo de ablación con RF fueron seguidos durante 24 meses.
El objetivo principal fue el tiempo hasta la primera recurrencia de taquicardia auricular de más de 30 segundos de duración (sintomática o asintomática, FA, flutter o taquicardia auricular) detectada bien en el ECG de control o en ECG no previsto, Holter ECG, monitorización transtelefónica o tira de ritmo. Los objetivos secundarios incluyeron recurrencia sintomática de episodios de taquicardia auricular y escala de la calidad de vida (EQ-5D).
Los resultaron mostraron que 44 pacientes (72,1%) en el grupo de fármacos antiarrítmicos y 36 pacientes (54,5%) en el grupo de ablación presentaron el objetivo principal (HR 0,56; IC95% 0,35-0,90; p= 0,02). Para el objetivo secundario, 59% en el grupo farmacológico y 47% en el grupo de ablación tuvieron la primera recurrencia de FA sintomática, flutter auricular o taquicardia auricular (HR 0,56; IC 95% 0,33-0,95; p=0,03). No hubo muertes ni ictus en ninguno de los grupos. Cuatro pacientes sufrieron taponamiento pericárdico en el grupo de ablación. En el grupo de tratamiento farmacológico, 26 pacientes (43%) fueron remitidos a ablación tras un año de seguimiento. En relación a calidad de vida, estaba moderadamente afectada al inicio del estudio en ambos grupos y mejoró al año de seguimiento. No obstante, esta mejoría no fue significativamente diferente entre los dos grupos.
Los autores concluyeron que entre los pacientes con FA paroxística sin tratamiento antiarrítmico previo, la ablación con RF comparada con fármacos antiarrítmicos resultó en una menor tasa de recurrencia de arritmias auriculares a los dos años de seguimiento. No obstante, la recurrencia fue frecuente en ambos grupos.
Comentario
El Radiofrequency Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as First-Line Therapy of Atrial Fibrillation (RAAFT 2) trial concluye que la ablación con RF de la FA puede ser una alternativa de primera línea para pacientes con dicha arritmia. Un 54,4% de los pacientes con FA sometidos a ablación de FA como primera estrategia terapéutica experimentaron taquicardia auricular documentada de más de 30 segundos de duración durante un periodo de seguimiento de 24 meses. En comparación, 72,1% de los pacientes tratados con fármacos antiarrítmicos (flecainida principalmente) sufrieron recurrencias de taquicardias auriculares. Respecto al objetivo secundario, de los 127 pacientes incluidos, 59% de los individuos tratados con fármacos antiarrítmicos presentaron recurrencia sintomática de FA, flutter o taquicardia auricular al cabo de dos años comparado con 47% de los pacientes remitidos a ablación de FA como estrategia de primera línea. La calidad de vida mejoró en ambos grupos, sin bien es cierto, como apuntan en la discusión, que la ausencia de diferencias entre ambos grupos podría deberse a la baja especificidad de los test utilizados para evaluarlo, el modesto deterioro de la calidad de vida al inicio del estudio y la inclusión de pacientes sin tratamiento antiarrítmico previo.
Para el Dr. Hugh Calkins (Johns Hopkins University Medical Center, Baltimore, MD), que escribe el editorial acompañante del estudio, “los resultados son relevantes a la hora de definir la eficacia, seguridad y el papel de la ablación en pacientes con FA”. Dicho estudio junto con la evidencia previa “demuestra que las recurrencia sintomáticas y asintomáticas de FA no son infrecuentes tras la ablación de FA y que la eficacia del procedimiento, incluso en candidatos óptimos, es modesta”, escribe Calkins. Estos resultados viene a reforzar las recomendaciones del Heart Rhythm Society/European Heart Rhythm Association/ European Cardiac Arrhythmia Society consensus statement y The 2012 European Society of Cardiology updated atrial-fibrillation guidelines en las que se posiciona a la ablación con RF como clase I (nivel de evidencia A) para pacientes con FA refractaria a tratamiento médico con al menos un fármaco antiarrítmico y clase II (nivel de evidencia B) para aquellos con FA paroxística en los que no se haya intentado previamente medicación antiarrítmica.
Finalmente, en dicho editorial también se recalca que un subgrupo de pacientes que podrían beneficiarse de una ablación de FA más inmediata serían aquellos con FA paroxística y disfunción sinusal marcada, según Calkins “la evidencia actual sugiere que el procedimiento podría ayudar a controlar la FA y eliminar la necesidad de marcapasos en este subgrupo de pacientes”.
Como limitaciones del estudio destacar que se trataba mayoritariamente de pacientes jóvenes sin cardiopatía estructural, con una muestra pequeña de pacientes y que 20% de los individuos presentaron una adherencia a la monitorización transtelefónica menor del 75%.
Referencia
- Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, Kuck KH, Nair GM, Champagne J, Sterns LD, Beresh H, Healey JS, Natale A; RAAFT-2 Investigators.
- JAMA. 2014 Feb 19;311(7):692-700.
