El objetivo de este subanálisis del ensayo clínico ROCKET AF fue investigar la prevalencia de infarto de miocardio (IM) previo y la incidencia de episodios isquémicos cardiovasculares (CV) entre los pacientes con fibrilación auricular (FA).
En el ensayo ROCKET AF, se incluyeron 14.264 pacientes con FA no valvular que se aleatorizaron a rivaroxaban o warfarina. El objetivo de eficacia clave para estos análisis fue muerte CV, IM, y angina inestable (AI). Este análisis pre-especificado fue realizado en los pacientes mientras estaba en tratamiento. Las tasas se expresan por 100 paciente-años.
Del total, solo 2.468 pacientes (17%) habían tenido un IM antes del reclutamiento. Comparados con los paciente sin IM previo, estos pacientes eran más probablemente hombres (75 vs. 57%), reciben aspirina al inicio (47 vs. 34%), tienen insuficiencia cardiaca previa (78 vs. 59%), diabetes (47 vs. 39%), hipertensión (94 vs. 90%), un score CHADS2 medio más alto (3,64 vs. 3,43), y un número menor de ictus previo o AITs (46 vs. 54%). Las tasas de muerte CV, IM, o AI tendieron a ser más bajas en los paciente que se asignaron a rivaroxaban comparados con warfarina [2,70 vs. 3,15; hazard ratio (HR) 0,86; Intervalo de confianza (IC) 95% 0,73–1,00; P = 0,0509]. Las tasas de muerte CV, IM, o AI fueron mayores en aquellos con IM previo comparados con los que no tuvieron IM previo (6,68 vs. 2,19; HR 3,04; IC 95% 2,59-3,56) con resultados consistentes para muerte CV, IM, o AI para rivaroxaban comparado con warfarina en IM previo comparado con los que no tenían IM previo (P para interacción = 0,10).
Ante estos resultados los autores concluyeron que el IM previo era común y se asociaba con un riesgo sustancial para episodios cardiacos subsiguiente. Los pacientes con IM previo asignados a rivaroxaban comparados con warfarina tenían una reducción no significativa del 14% para episodios isquémicos cardiacos.
Comentario
La enfermedad arterial coronaria es común en pacientes con FA. La relevancia pronóstica de FA en pacientes con un IM agudo no está clara, con algunos estudios que muestran un incremento del riesgo independiente y otros no. Curiosamente los autores del artículo refieren que la enfermedad coronaria crónica incluye como tratamiento la anticoagulación junto con la antiagregación cuando las guías ya no nos están indicando esto. Ahora lo que está claro es que la suma de anticoagulación y antiagregación va a incrementar el riesgo de sangrado, y mucho más en determinadas poblaciones como ancianos, diabéticos o en situaciones de insuficiencia renal.
Dentro de las limitaciones del estudio destacar que aunque estamos ante un análisis pre-especificado este no deja de ser un análisis de subgrupos que no tiene la potencia suficiente para llegar a observaciones definitivas, y el número de pacientes aunque importante probablemente no es suficiente para un número de eventos bajos. La asignación a subgrupos tras episodios que ocurren tras la aleatorización, tales como IM, son potencialmente fuente de sesgos/confusión. Además el relativo escaso número de episodios de IM en seguimiento limita seriamente el análisis estadístico, y además no se ha ajustado por múltiples comparaciones, lo que puede influir tanto en los resultados en contra y a favor.
En un editorial acompañante al artículo, Sabina A. Murphy y Robert P. Giugliano, destacan que los estudios RELY o ARISTOTLE emplearon un grupo de enfermedad coronaria previa más amplio que IM, en cambio aquí el análisis de ROCKET AF solo incluye pacientes con IM previo; otro aspecto que destacan los editorialistas es la discrepancia entre guías que contribuye a la confusión ya que unas recomiendan solo anticoagulación y otras en cambio refieren la necesidad de antiagregación permanente en estos pacientes junto con anticoagulación. Lo que debe quedar claro por los resultados, según los editorialistas, es la eficacia en la prevención tromboembólica del rivaroxaban en esta población con IM previo, que globalmente es de más riesgo, pero que combinarlo a las dosis anticoagulantes (15 o 20 mg) con antiagregantes puede aumentar el sangrado de forma no significativa, como se ha visto que sucede con estrategias triples o dobles que asocian dicumarínicos.
Como conclusión final a este trabajo diría que si ya la combinación de antiagregantes con anticoagulacion mediante dicumarínicos no acaba de estar clara en los primeros doce meses tras un IM, aún queda mucho camino para evaluar si el anticoagulante en estas situaciones de cardiopatía isquémica deba ser uno de los nuevos, y cuál de los tres comercializados actualmente sería el más adecuado en la cardiopatía isquémica. Supongo que en unos años tendremos más datos, pero probablemente desde el campo de los registros y no por ensayos clínicos aleatorizados, mientras tanto nos enfrentaremos a un reto terapéutico con escasas evidencias y pocas recomendaciones claras.
Referencia
- Kenneth W. Mahaffey, Susanna R. Stevens, Harvey D. White, Christopher C. Nessel, Shaun G. Goodman, Jonathan P. Piccini, Manesh R. Patel, Richard C. Becker, Jonathan L. Halperin, Werner Hacke, Daniel E. Singer, Graeme J. Hankey, Robert M. Califf, Keith A.A. Fox, Günter Breithardt, for the ROCKET AF Investigators.
- Eur Heart J (2014) 35 (4): 233-241.
