Estudio retrospectivo, basado en el EUROobservational Research Programme Atrial Fibrillation General Pilot Survey (EORP-AF), que analizó los datos correspondientes a la terapia antitrombótica prescrita en una población de 3.119 pacientes con fibrilación auricular (FA), recogidos entre 2012 y 2013, en centros de 9 países europeos.
La FA es una arritmia muy prevalente, asociada a un elevado riesgo de ictus y tromboembolismo arterial. El infarto cerebral secundario a FA cuenta con una elevada morbimortalidad, mayor discapacidad y estancias hospitalarias prolongadas. La prevención de este en pacientes con FA constituye, por tanto, un objetivo primordial en el tratamiento.
En la actualización de las guías de la práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología de 2012 (ESC) se recomienda fuertemente la anticoagulación oral en pacientes con FA y ≥1 factor de riesgo para ictus. Los pacientes de bajo riesgo no precisarían ningún tipo de terapia antitrombótica. Las guías de la Asia Pacific Heart Rhythm Society, recientemente publicadas, respaldan estas indicaciones. Por otra parte, dentro de las recomendaciones de la ESC, así como de las guías canadienses y americanas, se recoge que la anticoagulación oral debe emplearse en presencia de factores de riesgo de ictus independientemente del tipo de FA (paroxística, persistente, permanente).
En el presente estudio, se analizaron el tipo y la frecuencia del tratamiento antitrombótico prescrito en una amplia cohorte de pacientes portadores de FA, con especial atención a los factores determinantes en la instauración del mismo.
Dentro de la población estudiada, en pacientes ingresados sobre los que no se llevó a cabo ni planeó una cardioversión eléctrica, farmacológica y/o ablación por catéter, los antagonistas de la vitamina K resultaron ser los anticoagulantes de mayor uso (72,2%), mientras que los nuevos anticoagulantes se emplearon únicamente en un 7,7%. Tan solo un 2,7% no recibió terapia antitrombótica. Asimismo, el uso de antiplaquetarios resultó ser altamente prevalente, con o sin enfermedad coronaria coexistente. En edades avanzadas (frecuentemente con HAS-BLED score ≥2 puntos) la practica más habitual fue el empleo de antiagregantes de forma aislada.
No se encontraron diferencias significativas entre los factores de riesgo de instauración de terapia antitrombótica, salvo la menor tasa de enfermedad renal crónica entre los pacientes anticoagulados.
Las proporciones de mujeres y hombres en los grupos de anticoagulación y antiagregación fueron similares. El uso de los nuevos anticoagulantes orales fue claramente inferior en pacientes con valvulopatías, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria y arteriopatía periférica. La coronariopatía resultó ser la principal razón para el empleo de terapias combinadas. Sin embargo, en mujeres, pacientes con ictus previo o en los cuales se llevaron a cabo estrategias para restauración del ritmo sinusal, el uso de anticoagulantes junto con antiagregantes fue menor. La FA paroxística, en comparación con la permanente, se asoció a menores tasas de anticoagulación.
Entre el subgrupo de pacientes referidos a estrategias de control de ritmo se confirmó el empleo de anticoagulantes de forma mayoritaria, con porcentajes superiores al 90%. Los antagonistas de vitamina K fueron los más empleados, también con tasas próximas al 90%.
Empleando el CHA2DS2VASc score, se objetivó que un 95,6% de los pacientes con score ≥1 recibieron terapia antitrombótica, siendo fármacos anticoagulantes en un 83,7% de los casos. Con ≥2 puntos, en el 83,7% se usaron antitrombóticos (anticoagulantes orales en un 70,9%).
En este estudio se concluye que el EORP-AF Pilot Survey proporciona valiosos datos acerca de la prescripción de anticoagulantes orales por parte de cardiólogos en una población contemporánea, y que a pesar del incremento observado en el empleo de anticoagulantes desde la publicación del EuroHeart Survey una década atrás, los fármacos antiplaquetarios continúan siendo frecuentemente usados tanto de forma aislada como en combinación con anticoagulantes, siendo los pacientes ancianos los menos anticoagulados.
Comentario
En este estudio destaca el amplio uso actual, en nuestro medio, de la anticoagulación oral en FA, especialmente la asociada a cardiopatía. Existe la tendencia a una menor anticoagulación en pacientes jóvenes y muy ancianos, empleando principalmente antiagregantes. Sin embargo, en los ensayos llevados a cabo en poblaciones de edades avanzadas, la anticoagulación oral supuso una mayor reducción del tromboembolismo junto con similares tasas de sangrado mayor, en comparación con aspirina. Por ello, las guías europeas y norteamericanas destacan ya las limitaciones en eficacia y seguridad de la aspirina en la prevención del tromboembolismo.
La prescripción de antiplaquetarios en FA es frecuente, habitualmente en presencia de enfermedad coronaria. Un tema controvertido es cómo anticoagular a pacientes con FA que hayan sufrido un síndrome coronario agudo y/o en los cuales se haya llevado a cabo angioplastia o implante de stent. Las guías actuales recomiendan mantener un periodo de triple terapia, seguido de anticoagulación oral más antiagregación simple, o bien, únicamente anticoagulación. Recientemente, un pequeño estudio randomizado sugiere que la combinación de anticoagulante oral y clopidogrel podría ser óptima en estos casos.
El presente estudio es, por tanto, un buen indicador de la práctica clínica actual y del seguimiento de las recomendaciones establecidas.
Referencia
- Lip GY, Laroche C, Dan GA, Santini M, Kalarus Z, Rasmussen LH, Ioachim PM, Tica O, Boriani G, Cimaglia P, Diemberger I, Hellum CF, Mortensen B, Maggioni AP.
- DOI: 10.1016/j.amjmed.2013.12.022.
