Ensayo aleatorizado, doble ciego, prospectivo y controlado con placebo, que estudia la eficacia a los 6 meses de la denervación renal (DR) en pacientes con hipertensión arterial (HTA) refractaria.
En este estudio se incluyeron 535 pacientes: 363 en el grupo de DR con catéter Medtronic® y 171 en el grupo placebo, consistente en angiografía renal sin DR. Los criterios de inclusión comprendían tres fases. Inicialmente se seleccionó a pacientes con tratamiento médico óptimo en las últimas 2 semanas (al menos 3 fármacos a dosis máximas toleradas de los cuales uno era un diurético) y con presión arterial sistólica (PAS) en consulta ≥160 mmHg tras 3 mediciones. Posteriormente, se les indicaba la realización de una AMPA (automedida de la presión arterial en el domicilio) durante 2 semanas con 2 mediciones diarias, comprobando además la adherencia terapéutica mediante seguimiento y encuestas. Aquellos con una PAS media ≥160 mmHg se les colocaba una MAPA de 24 horas, seleccionando a aquellos con PAS media ≥135 mmHg.
Se excluyó a los pacientes con HTA secundaria, ingresos por emergencia hipertensiva en el último año y aquellos con contraindicaciones anatómicas: aneurisma arteria renal (AR), estenosis AR (>50%), intervención previa en AR, diámetro AR<4 mm y segmentos tratables <20 mm longitud. El ensayo fue doble ciego (ni el paciente ni los asesores clínicos sabían si la DR se había realizado). Durante los 6 meses siguientes no se hicieron cambios en el tratamiento a no ser que fuera imprescindible.
Los objetivos del estudio eran: cambio en la PAS a los 6 meses, con una diferencia entre grupos de al menos 5 mmHg en las cifras en consulta y 2 mmHg en la MAPA, así como la evaluación de criterios de seguridad: muerte, insuficiencia renal avanzada, embolismo, complicaciones renovasculares, crisis hipertensivas al mes y nueva estenosis de la arteria renal (>70%) a los 6 meses.
Los dos grupos eran comparables en cuanto a las características basales y al tratamiento farmacológico. Los resultados de PAS en consulta a los 6 meses fueron: -14,13±23,93 mmHg en el grupo DR frente a -11,74±25,94 mmHg en el grupo placebo, con una diferencia de -2,39 mmHg; IC 95% -6,89 a 2,12; p=0,26. Los resultados de PAS en MAPA a los 6 meses fueron: -6,75±5,11 mmHg en el grupo DR frente a -4,79±17,15 mmHg en el grupo placebo, con una diferencia de -1,96 mmHg; IC 95% -4,97 a 1,06; p=0,98. En el análisis por subgrupos tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Se cumplieron los criterios de seguridad comentados.
Los autores concluyen que, al contrario de otros estudios previos publicados, en este primer ensayo doble ciego, aleatorizado y comparado con “placebo simulado”, la DR es segura, pero no consigue disminuir la PAS significativamente en pacientes con HTA refractaria.
Comentario
Los resultados del SIMPLYCITY HTN-3 contradicen frontalmente los estudios previos en el campo de la DR, y lo hace con un estudio de mayor potencia estadística que los publicados hasta ahora y con unos criterios de inclusión muy estrictos confirmados mediante triple técnica (consulta, AMPA y MAPA), lo que permite apoyar el diagnóstico de HTA refractaria y descartar factores confusores (HTA de bata blanca, HTA enmascarada), algo que no se hacía en otros estudios previos. Además, añade el factor de la comprobación (aunque no sea absoluta) de la adherencia terapéutica, primera causa del mal control de la HTA, algo que da aún mayor consistencia a los resultados obtenidos.
Los pacientes incluidos cumplían los criterios de HTA refractaria tomando una media de 5 fármacos diarios, aunque <30% tomaba antagonistas del receptor mineralcorticoide. En este sentido, y aunque la HTA secundaria era un criterio de exclusión, muchos expertos consideran que estos fármacos deben ser de uso obligado en el tratamiento de los pacientes con HTA refractaria. Otros factores que podrían interferir en el control de la PA son la obesidad (el 100% de los pacientes eran obesos por IMC) y el SAHOS (25% de los pacientes), aunque no se encontraron diferencias en el análisis por subgrupos.
Por otro lado, una de las cosas más interesantes de este ensayo, es que se elimina el efecto placebo que podía suponer el someterse a un procedimiento invasivo como la DR, ya que todos los pacientes sufrían un procedimiento de estas características, hecho en el que inciden muy especialmente los editorialistas de New England al referirse a este ensayo. Además, el seguimiento se realiza con doble técnica (consulta y MAPA), lo que da gran consistencia a los resultados por ser la forma más fiable de determinar las cifras reales de PA.
En cuanto a los objetivos planteados, se pueden considerar suficientemente laxos, y a pesar de la evidencia que aportan los autores al respecto, no parecen clínicamente muy relevantes incluso al hablar de HTA refractaria (descenso de 5 mmHg y 2 mmHg de media, respectivamente), especialmente cuando en ocasiones esta precisión no puede alcanzarse ni por los aparatos de medida ni por los profesionales sanitarios. Sin embargo, y a pesar de ello, la DR no es superior al placebo en la reducción de las cifras de PAS, aunque se muestra que es una técnica segura
Este ensayo tiene una metodología muy cuidada, pero quizá debería haber tenido en cuenta el patrón circadiano de la PA en el momento de la inclusión (La HTA refractaria con patrones non dipper es más compleja de tratar y tiene peor pronóstico). Tampoco se tiene en cuenta la presión arterial diastólica ni en el momento de la inclusión ni en el seguimiento, y sería interesante disponer de estos datos para completar la visión global del estudio. Por último, tampoco podemos determinar la importancia que tiene en los resultados el tipo de catéter usado en la DR, con respecto a otros disponibles en el mercado.
En conclusión, los resultados de este ensayo aportan una evidencia muy sólida que cuestiona enormemente la eficacia de la DR en la HTA refractaria, a pesar de lo cual, no se puede desterrar definitivamente a la DR del algoritmo terapéutico de la HTA refractaria. Posiblemente, debería considerarse como alternativa última, siempre dentro de unidades especializadas y realizada por manos expertas, abandonándose, sin embargo, la idea utópica de que la DR acabaría extendiéndose a todos los hipertensos. Además, resultan obligados nuevos estudios que nos permitan conocer mejor la fisiopatología de la HTA y poder así determinar qué pacientes hipertensos podrían beneficiarse más de esta técnica.
Referencia
A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension
- Bhatt DL, Kandzari DE, O'Neill WW, D'Agostino R, Flack JM, Katzen BT, et al.
- N Engl J Med. 2014 10; 370(15):1393-401.
