Actualización de la clasificación clínica de hipertensión arterial pulmonar de acuerdo con lo discutido en el 5º Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar, celebrado en Niza, Francia, en febrero de 2013.
Previamente la hipertensión pulmonar se clasificaba únicamente en dos grupos: 1) hipertensión pulmonar primaria; 2) hipertensión pulmonar secundaria, en aquellos casos en los que se podía identificar la causa. Sin embargo, en el segundo Simposio mundial de Hipertensión Pulmonar celebrado en Evian en 1998, se estableció una clasificación clínica con el objetivo de agrupar en diferentes categorías condiciones con una fisiopatología, hemodinámica y manejo similares. En aquel momento se identificaron cinco grupos:
- Grupo 1: hipertensión arterial pulmonar
- Grupo 2: hipertensión pulmonar secundaria a patología de corazón izquierdo
- Grupo 3: hipertensión pulmonar secundaria a patología respiratoria
- Grupo 4: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
- Grupo 5: hipertensión pulmonar de origen indeterminado o multifactorial
Tanto la estructura como la filosofía de la clasificación se ha mantenido en los siguientes simposios mundiales, si bien se han ido introducido pequeños cambios de acuerdo con la evidencia en cada momento. En febrero de 2013 se celebró en Niza el 5º Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar (reunión que se celebra cada 5 años) donde se modificó ligeramente la clasificación y eso es lo que revisa este artículo.
Comentario
La mayor parte de los cambios en la clasificación de la hipertensión pulmonar se han introducido en el Grupo 1 donde se han mantenido todos los subgrupos, excepto la hipertensión persistente del recién nacido que ha pasado a denominarse '1', por tener más diferencias que similitudes con el resto de las enfermedades incluidas en este grupo.
En el subgrupo de hipertensión arterial pulmonar hereditaria, se han identificado dos nuevos genes: una mutación en el gen caveolin-1 (CAV1) que codifica una proteína de membrana muy abundante en las células endoteliales pulmonares, y el KCNK3 que es un gen que codifica un canal de potasio de la superfamilia K. Estos genes se unen a aquellos que ya se habían identificado en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, como son el BMPR2, el ALK1, ENG o Smad9.
En el subgrupo de hipertensión arterial pulmonar asociada a fármacos o tóxicos, se han incluido dos nuevos fármacos que producen hipertensión arterial pulmonar: a) Benfluorex, un fármaco hipolipemiante y diabético que se dejó de comercializar en España en el año 2003, pero que en Francia se comercializó hasta el 2009, y que ha sido identificado como fármaco causante de hipertensión arterial pulmonar; b) el consumo de inhibidores de la recaptación de serotonina durante la segunda mitad del embarazo (después de la semana 20) se ha establecido como causa de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. Sin embargo, no está claro que el consumo de estos fármacos incremente el riego de hipertensión arterial pulmonar en pacientes adultos. Entre los fármacos que probablemente produzcan hipertensión pulmonar se ha incluido el Dastinib, utilizado en el tratamiento de pacientes con síndrome proliferativo crónico. Por último, la nueva clasificación recomienda monitorizar a los pacientes tratados con interferón α y β o con fármacos similares a las anfetaminas (fentermina/topiramato, metilfenidato, ropirinol o mazindol) debido a un incremento en la literatura de casos que han desarrollado hipertensión arterial pulmonar.
En el subgrupo de hipertensión arterial secundaria a cardiopatías congénitas, si bien se han mantenido los cuatro grupos incluidos en la clasificación previa (1. síndrome de Eisenmenger; 2. hipertensión pulmonar asociada a cortocircuitos sistémico-pulmonares; 3. hipertensión arterial pulmonar en presencia de un defecto cardiaco pequeño y 4. hipertensión pulmonar postoperatoria), la nueva clasificación ha introducido cambios importantes. Así, en el grupo de hipertensión pulmonar asociada cortocircuitos sistémico-pulmonares se introduce el concepto de corregible y no corregible, y por primera vez se establecen criterios para el cierre de cortocircuitos basados en el cálculo de la resistencia vascular pulmonar indexada (en el artículo hay una errata en las unidades de la resistencia vascular pulmonar indexada, se da como UW/m2 y debe ser UWm2. Recientemente el JACC publicó un addendum, corrigiendo esta errata). Por otro lado, se elimina la definición de cortocircuito pequeño, presente en la clasificación previa. Por último, se hace mención a la dificultad de clasificar algunos pacientes con hipertensión pulmonar y cardiopatías congénitas, como son los pacientes con transposición de grandes vasos corregida con switch auricular o los pacientes con circulación de Fontan, grupo este último en el que hacen falta más estudios antes de hacer recomendaciones terapéuticas específicas.
En el caso de las anemias hemolíticas, especialmente la anemia de células falciformes, que se habían incluido en el Grupo 4 en el simposio mundial de Evian (1998) y luego en el Grupo 1 en el de Venecia (2003) y Dana Point (2008), se han pasado, en la clasificación de Niza, al Grupo 5 en base a diferentes estudios que parecen demostrar que tanto su fisopatología, hemodinámica, como la respuesta terapéutica son diferentes al resto de patologías incluidas en el Grupo 1.
En los subgrupos de hipertensión arterial pulmonar asociada a enfermedades de tejido conectivo, hipertensión arterial pulmonar asociada al VIH e hipertensión portopulmonar, no ha habido ningún cambio significativo en lo que a la clasificación se refiere.
En el Grupo 2, hipertensión arterial pulmonar asociada a patología de corazón izquierdo, se ha incluido un nuevo subgrupo que son los pacientes con hipertensión pulmonar asociada a una obstrucción, congénita o adquirida, del tracto de entrada o de salida del ventrículo izquierdo. Los demás subgrupos se han mantenido como estaban.
En el Grupo 3, hipertensión pulmonar asociada a patología respiratoria, y en el Grupo 4, hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, no se han hecho modificaciones en la clasificación.
Por último, en el Grupo 5, hipertensión pulmonar de origen indeterminado o multifactorial, se han incluido algunas patologías nuevas como son la anemia hemolítica crónica y la hipertensión pulmonar segmentaria presente en pacientes con atresia pulmonar en la que los pulmones están perfundidos mediante colaterales aorto-pulmonares.
Referencia
Updated Clinical Classification of Pulmonary Hypertension
- Gerald Simonneau, Michael A. Gatzoulis, Ian Adatia, David Celermajer, , Chris Denton, Ardeschir Ghofrani, Miguel Angel Gomez Sanchez, R. Krishna Kumar, Michael Landzberg, Roberto F. Machado, Horst Olschewski, Ivan M. Robbins, Rogiero Souza.
- J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54(1 Suppl):S43-54.
