Los desfibriladores automáticos implantables (a quienes familiarmente todos llamamos DAI) han sido un formidable avance en la cardiología. Un verdadero salto de gigante. Cada vez funcionan más fiablemente detectando las arritmias letales y tratándolas de inmediato. Sofisticada y finamente (la sobrestimulación, porque la descarga sigue siendo algo más brutal según los que lo experimentan).
Los colegas electrofisiólogos los implantan con fervor y eficacia. Se sienten felices porque salvan vidas. Y los fabricantes también, porque se están forrando. Legítimamente. Los clínicos, por nuestra parte, lo tenemos muy fácil. Las “guías” nos señalan con toda claridad a qué pacientes debemos indicarlo. Y de forma tan sencilla que solo tenemos que ponderar tres variables: la etiología de la disfunción ventricular, la fracción de eyección y los antecedentes de arritmia letal. Todo clínico. Sin técnicas de imagen complejas ni análisis especiales. Estupendo.
Por cierto y entre paréntesis, un inciso. A ver si de una vez dejamos de referirnos a los “antecedentes de muerte súbita”. Por favor, menos papanatismo con traducir del inglés sin pensar. Se trata de pacientes reanimados (mejor que “resucitados”) de una arritmia letal. No padecieron una muerte súbita. Si hubiera sido así, no estarían paseándose después con su DAI. No puede decirse de un paciente que tiene "antecedentes de muerte súbita" o ha sufrido "una muerte súbita (¡o varias!) abortada". Muerte en castellano es cese de la vida. Es, por tanto, irreversible, final, fatal, terminal, ¡kaputt! Si fue súbita es que el paciente falleció de forma repentina. Pero ni el equipo médico lo salvó ni el paciente vivió después; si fue así es que no estaba muerto. Solamente había sufrido un paro cardiaco, un colapso cardiovascular o una arritmia letal, que sí pueden reanimarse y eventualmente luego prevenirse con nuestros DAI.
Algún pero tenía que haber en el idílico paisaje de los DAI. Dos son claros. El primero de carácter científico. Las indicaciones vigentes son demasiado liberales porque de intento prefieren pasarse que quedarse cortas. Lo que lleva a que muchos DAI implantados nunca llegan a descargar; ni siquiera a aplicar terapia de sobrestimulación. Es decir, que los pacientes que los llevan no presentan arritmias subsidiarias de esta terapia. En esta época de restricciones económicas, mucho ganaríamos detectándolos de antemano. Ahí hay un posible nicho de ahorro importante. Además, libraríamos a estos pacientes de llevar el DAI. Que no siempre es un lecho de rosas ni física- ni psicológicamente. Pero parece que los implantadores están poco -y los fabricantes nada- interesados en restringir las indicaciones. Se han limitado a fabricar DAI más sencillos (un poco más baratos) para los pacientes en quienes verosímilmente descargarán poco o nada.
El otro pero es más de la práctica cotidiana. Tiene que ver con la información que damos a los pacientes candidatos a DAI. Los cardiólogos no somos los fontaneros de nuestros pacientes (o no sólo eso); somos y debemos seguir siendo sus consejeros. Y aquí ni los estudios (la “evidencia”) ni las guías no nos lo aclaran todo. A muchos pacientes se les plantea simplemente la implantación del DAI como una terapia que les va a “resucitar” y salvarles la vida. Lógico que se apunten sin rechistar. Otras veces se les dice con cierto tonillo de suficiencia que “está en el protocolo”, mágica frase que creemos explica todo, que no significa en realidad nada pero ante la que los pacientes no se ven en situación de argumentar. Y nos quedamos satisfechos y convencidos de que estamos salvando otra vida.
Pero en otros casos hay que ir más allá. Algunos pacientes agradecerían que les dijéramos con todo cariño -pero también con toda claridad- que en las fases avanzadas de la insuficiencia cardiaca sistólica la muerte les puede venir de tres formas principales: 1) súbitamente; 2) por progresión de la insuficiencia cardiaca hasta fases terminales; y 3) de cáncer (algo cínicamente podríamos decir que tal sería nuestro objetivo como cardiólogos: que el paciente se muera lo más tarde posible y no del corazón; y la otra alternativa más probable es el cáncer). De esos tres tipos, los DAI evitan la primera, por lo que quedan las otras dos. Y hay pacientes que elegirían la muerte repentina porque creen que es misericordiosa (la familia y los médicos no tanto). Las otras alternativas son muy penosas a veces y los pacientes las temen. Inclusive hay cada vez más preocupación y, claro, directrices sobre a quiénes y en qué momento hay que desconectar los DAI.
